Eerste Gerandomiseerde Klinische Studie naar de Beste Chirurgische Benadering voor Partiële Nefrectomie met Enkelpoorts Robotsysteem bij de Behandeling van Gelokaliseerd Niercelcarcinoom (K3)

Achtergrond en rationale Robot-geassisteerde partiële nefrectomie (RAPN) vertegenwoordigt de standaardbehandeling voor patiënten met kleine, gelokaliseerde nierkankers. Deze minimaal invasieve procedure stelt de chirurg in staat om de tumor te verwijderen terwijl zoveel mogelijk gezond nierweefsel wordt behouden. Internationale richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) en de American Urological Association (AUA) bevelen momenteel echter geen specifieke patiëntenpositie of chirurgische benadering voor RAPN aan, aangezien er geen gerandomiseerde onderzoeken zijn die deze direct hebben vergeleken.

Traditioneel wordt de operatie uitgevoerd met de patiënt op zijn zij - bekend als de standaard flankbenadering. Deze positie biedt directe toegang tot de nier, maar heeft verschillende nadelen. Specifiek is het tijdrovend om op te zetten, en de laterale positie wordt geassocieerd met talrijke anesthesiologische nadelen, vooral met betrekking tot de ademhalingsfunctie, toegenomen postoperatieve pijn in de lumbale regio en schouders, en kan drukletsels aan zenuwen of zachte weefsels veroorzaken (vooral bij patiënten met overgewicht of obesitas) en verplaatsing van beademingsbuizen of intraveneuze lijnen.

Een nieuwe benadering - de Supine Anterior Retroperitoneal Approach (SARA) - is recentelijk geïntroduceerd door het team van Professor Simone Crivellaro aan de University of Illinois in Chicago. Bij deze benadering ligt de patiënt op zijn rug (supine), en de chirurg benadert de nier via een kleine incisie in de zijkant van de buik, waarbij de retroperitoneale ruimte vanaf de voorkant wordt betreden. Deze techniek kan patiëntpositionering sneller en veiliger maken, anesthesiologische risico's verminderen, ventilatie verbeteren en het herstel verkorten door minder postoperatieve pijn.

De SARA-benadering wordt uitgevoerd met behulp van het nieuwe Da Vinci® Single Port (SP) robotische systeem. Dit systeem stelt de chirurg in staat om meerdere robotische instrumenten via één toegangspunt te gebruiken, wat de precisie verbetert en trauma minimaliseert. Hoewel SARA veelbelovende resultaten laat zien in kleine voorlopige studies, zijn er tot op heden geen prospectieve gerandomiseerde vergelijkingen tussen SARA en de traditionele flankbenadering voor RAPN beschikbaar.

Deze studie zal de eerste gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) zijn die de twee technieken vergelijkt op het gebied van operationele efficiëntie, veiligheid en hersteluitkomsten. Het uiteindelijke doel is om hoogwaardig bewijs te genereren dat internationale richtlijnen kan informeren en mogelijk trainingsstandaarden voor robotische nierchirurgie kan herdefiniëren.

Studiedoelen

Primair doel:

Het vergelijken van de uitkomsten van RAPN uitgevoerd met de SARA-benadering versus de standaard flankbenadering in het bereiken van een "trifecta-uitkomst", gedefinieerd als:

• Geen intraoperatieve bijwerkingen;
• Negatieve (kankervrije) chirurgische marges;
• Ziekenhuisontslag op postoperatieve dag 1.

Secundaire doelstellingen:

• Het vergelijken van beide benaderingen volgens het percentage bereiking van twee van de drie uitkomsten, en volgens elke afzonderlijke uitkomst die de trifecta samenstelt.
• Evaluatie van postoperatief herstel, inclusief pijnscores, tijd tot eerste loop, tijd tot eerste flatus, totaal gebruik van pijnmedicatie, en gereedheid voor ontslag.
• Het vergelijken van de percentages en ernst van postoperatieve complicaties binnen 30 dagen na de operatie.
• Beoordeling van chirurgische parameters zoals totale operatietijd, ischemietijd en bloedverlies.
• Analyse van functionele uitkomsten, zoals nierfunctieherstel (Δ eGFR na 30 dagen).

Studieopzet Dit is een prospectieve, single-center, gerandomiseerde gecontroleerde trial uitgevoerd op de afdeling Urologie, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milaan, Italië.

In aanmerking komende deelnemers worden willekeurig 1:1 toegewezen aan een van twee groepen:

• Groep A (Controle): Standaard flankbenadering (transperitoneaal of retroperitoneaal) met behulp van het Da Vinci SP-systeem. Patiënten worden lateraal gepositioneerd (op hun zij) met de operatieve flank verhoogd onder een hoek van 12-15°. Het Da Vinci SP robotische systeem wordt gedockt, hetzij transperitoneaal of retroperitoneaal, via een enkel toegangspunt. De tumor wordt gereseceerd en nierreconstructie wordt uitgevoerd volgens standaard RAPN-procedures Groep B (Experimenteel): Supine anterior retroperitoneale benadering (SARA) met behulp van het Da Vinci SP-systeem. Patiënten worden supine gepositioneerd met een lichte Trendelenburg-kanteling (0°-10°). Een retroperitoneale ruimte wordt gecreëerd via een anterior incisie, wat directe toegang tot de nier biedt zonder herpositionering. Hetzelfde Da Vinci SP-systeem en standaard nierbesparende technieken worden gebruikt.

Beide groepen volgen identieke perioperatieve protocollen voor anesthesie, analgesie en postoperatieve zorg.

De randomisatiesequentie wordt computergener gegenereerd en verborgen gehouden tot na patiëntinclusie. Beide groepen worden geopereerd door chirurgen met gestandaardiseerde, geavanceerde training in robotische chirurgie en specifieke certificering voor het Da Vinci SP-systeem.

De gehele studie zal ongeveer 18 maanden duren, inclusief een eenmaand follow-up na de operatie.

Studiepopulatie

Inclusiecriteria:

• Leeftijd ≥ 18 jaar;
• Aanwezigheid van een enkele, unilaterale, primaire niermassa ≤ 7 cm in diameter (klinisch stadium cT1);
• Geen bewijs van systemische ziekte of lymfeklierbetrokkenheid;
• Kandidaat voor robot-geassisteerde partiële nefrectomie met behulp van het Da Vinci SP-platform;
• Ondertekende geïnformeerde toestemming.

Exclusiecriteria:

• Leeftijd < 18 jaar;
• Weigering of onvermogen om geïnformeerde toestemming te verlenen;
• Tumor > 7 cm of met vermoeden van invasie van het verzamelingssysteem of Gerota's fascia;
• Solitaire nier;
• Eerdere partiële nefrectomie aan dezelfde nier;
• Aanwezigheid van systemische ziekte of lymfekliermetastase die uitgebreide lymfeklierdissectie vereist;
• Condities die een specifieke benadering vereisen (bijv. meerdere eerdere abdominale chirurgieën, hoefijzernier, abdominale stoma);
• Het bestaan van een conditie die de keuze voor een multiport robotisch systeem in plaats van het Da Vinci® SP-systeem verplicht of significant adequater maakt (bijv. een tumor gelokaliseerd in het superieure posterieure aspect van de nier)
• Gebrek aan preoperatieve CT-scan;
• Chronische nierziekte stadium 5.

Steekproefomvang en statistische methoden Op basis van institutionele gegevens wordt verwacht dat het trifecta-succespercentage 20% is voor de standaard flankbenadering en 45% voor de SARA-benadering.

Om dit 25% verschil te detecteren met 100% power (α=0,05, Fisher's exacte test), zijn 124 patiënten (62 per groep) vereist.

Statistisch plan: Statistieken zullen bestaan uit drie analytische stappen en zullen de gevestigde aanbevelingen voor statistische analyses volgen, evenals rapportage en interpretatie van de resultaten. Ten eerste zullen alle verzamelde variabelen worden onderworpen aan geschikte beschrijvende statistieken. Continue variabelen worden beschreven door gemiddelde ± standaarddeviatie, of door mediaan en bereik. Categorische gegevens worden beschreven als absolute en relatieve frequentietabellen. Verdeling van de continue variabelen wordt gecontroleerd met de Shapiro-Wilk-test. Ten tweede zullen het primaire eindpunt (maat voor percentage trifecta-bereiking), evenals de secundaire eindpunten worden geëvalueerd met Fisher's exacte test, zoals eerder vermeld in de steekproefomvang en powerberekening. De tijd tot eerste flatus en tijd tot eerste loop worden behandeld met Kaplan-Meier-analyses. De ernst van postoperatieve pijn en het totale postoperatieve analgesiagebruik, evenals de lengte van het ziekenhuisverblijf na de operatie, worden vergeleken met behulp van een tweezijdige Student's t-test, of door een tweezijdige Mann-Whitney U-test. Ten derde wordt het optreden van postoperatieve bijwerkingen binnen 30 dagen gemeten door de aantallen te vergelijken, gestratificeerd naar ernst. De vergelijking met betrekking tot het optreden van postoperatieve bijwerkingen binnen 30 dagen zal steunen op geschikte algemene lineaire modellen. In alle statistische analyses wordt de R-softwareomgeving voor statistische computing en graphics gebruikt (R versie 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk)

Gegevensbeheer en kwaliteitscontrole Alle patiëntgegevens worden prospectief verzameld met behulp van een veilige, institutionele REDCap-database die alleen toegankelijk is voor het geautoriseerde studie team. Elke deelnemer krijgt een unieke geanonimiseerde code toegewezen. Gegevensinvoer wordt gecontroleerd op nauwkeurigheid en volledigheid door een toegewijde data manager onder toezicht van de onderzoeker.

Een onafhankelijke monitor zal de gegevensintegriteit verifiëren en zorgen voor naleving van het protocol en Good Clinical Practice (GCP) standaarden.

Ethische overwegingen De studie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, Good Clinical Practice richtlijnen en Italiaanse regelgevende vereisten.

Goedkeuring van de lokale ethische commissie van ASST Niguarda is verkregen. Alle patiënten krijgen verbale en schriftelijke informatie over het doel van de studie, procedures, potentiële risico's en voordelen. Deelname is vrijwillig, en terugtrekking is op elk moment mogelijk zonder invloed op de klinische zorg.

Geen experimentele geneesmiddelen of apparaten worden gebruikt buiten standaard CE- en FDA-goedgekeurde chirurgische instrumenten (Da Vinci SP-systeem).

Institutionele faciliteiten en ondersteuning De afdeling Urologie van het Niguarda Ziekenhuis is een van de meest geavanceerde robotische chirurgiecentra in Europa. Het bedient zes robotische systemen, inclusief drie Da Vinci Xi-platforms en één Da Vinci SP-platform.

De afdeling was pionier in verschillende wereldprimeurs in robotische procedures, waaronder de Retzius-sparende robotische radicale prostatectomie, nu opgenomen in internationale prostaatkankerrichtlijnen. Elk jaar voert het team meer dan 150 robotische partiële nefrectomieën en duizenden andere robotische procedures uit.

Deze trial wordt gefinancierd door de Urological Association Niguarda (UAN), die de kosten voor gegevensverzameling en kwaliteitscontrole dekt.

Potentiële voordelen en risico's Patiënten in beide groepen ondergaan een minimaal invasieve, standaardzorgprocedure met behulp van het meest geavanceerde beschikbare robotische platform. De studie kan helpen bepalen of de supine-benadering de veiligheid kan verbeteren, hospitalisatie kan verkorten en herstel kan bevorderen.

Chirurgische en anesthesiologische risico's zijn hetzelfde als voor standaard RAPN, inclusief bloeding, infectie, urinelekkage of tijdelijke nierfunctieveranderingen. Geen extra risico wordt verwacht van studiedeelname, aangezien beide technieken standaard chirurgische opties zijn die worden uitgevoerd door gekwalificeerde chirurgen.

Verspreidingsplan Voorlopige resultaten worden gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomsten van de European Association of Urology (EAU) en American Urological Association (AUA).

Definitieve resultaten worden ingediend voor publicatie in een peer-reviewed internationaal urologietijdschrift.

De onderzoekers streven ernaar dat de gegevens bijdragen aan toekomstige revisies van klinische richtlijnen en chirurgische trainingscurricula voor robot-geassisteerde partiële nefrectomie.