Primer Ensayo Clínico Aleatorizado que Aborda el Mejor Enfoque Quirúrgico para la Nefrectomía Parcial con Sistema Robótico de Puerto Único en el Manejo del Carcinoma de Células Renales Localizado (K3)

Antecedentes y justificación La nefrectomía parcial asistida por robot (RAPN) representa el tratamiento estándar para pacientes con cáncer de riñón pequeño y localizado. Este procedimiento mínimamente invasivo permite al cirujano extirpar el tumor preservando la mayor cantidad posible de tejido renal sano. Sin embargo, las guías internacionales de la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA) no recomiendan actualmente una posición específica del paciente o un abordaje quirúrgico concreto para la RAPN, ya que no existen ensayos aleatorizados que los hayan comparado directamente.

Tradicionalmente, la operación se realiza con el paciente acostado de lado, lo que se conoce como abordaje lateral estándar. Esta posición permite un acceso directo al riñón, pero tiene varias desventajas. Específicamente, requiere mucho tiempo de preparación, y la posición lateral se asocia con numerosos inconvenientes anestésicos, especialmente relacionados con la función respiratoria, aumento del dolor postoperatorio lumbar y de hombros, y puede predisponer a lesiones por presión en nervios o tejidos blandos (especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad) y al desplazamiento de tubos respiratorios o líneas intravenosas.

Recientemente, el equipo del Profesor Simone Crivellaro en la Universidad de Illinois en Chicago ha introducido un nuevo abordaje: el Abordaje Retroperitoneal Anterior en Decúbito Supino (SARA). En este abordaje, el paciente yace boca arriba (en decúbito supino), y el cirujano accede al riñón a través de una pequeña incisión en el costado del abdomen, entrando en el espacio retroperitoneal desde el frente. Esta técnica puede hacer que el posicionamiento del paciente sea más rápido y seguro, reducir los riesgos anestésicos, mejorar la ventilación y acortar el tiempo de recuperación debido a un menor dolor postoperatorio.

El abordaje SARA se realiza utilizando el novedoso sistema robótico Da Vinci® Single Port (SP). Este sistema permite al cirujano utilizar múltiples instrumentos robóticos a través de un único punto de entrada, mejorando la precisión y minimizando el trauma. Aunque el SARA muestra resultados prometedores en pequeños estudios preliminares, hasta la fecha no hay comparaciones prospectivas aleatorizadas entre el SARA y el abordaje lateral tradicional para la RAPN.

Este estudio será el primer ensayo controlado aleatorizado (ECA) que compare las dos técnicas en términos de eficiencia operativa, seguridad y resultados de recuperación. El objetivo final es generar evidencia de alta calidad que pueda informar las guías internacionales y potencialmente redefinir los estándares de formación para la cirugía robótica renal.

Objetivos del estudio

Objetivo principal:

Comparar los resultados de la RAPN realizada con el abordaje SARA versus el abordaje lateral estándar en la consecución de un "resultado trifecta", definido como:

• Ausencia de eventos adversos intraoperatorios;
• Márgenes quirúrgicos negativos (libres de cáncer);
• Alta hospitalaria en el día 1 postoperatorio.

Objetivos secundarios:

• Comparar ambos abordajes según la tasa de consecución de dos de cada tres resultados, y según cada resultado que compone la trifecta por separado.
• Evaluar la recuperación postoperatoria, incluyendo las puntuaciones de dolor, el tiempo hasta la primera deambulación, el tiempo hasta la primera flatulencia, el uso total de medicación para el dolor y la preparación para el alta.
• Comparar las tasas y la gravedad de las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.
• Evaluar parámetros quirúrgicos como el tiempo operatorio total, el tiempo de isquemia y la pérdida de sangre.
• Analizar los resultados funcionales, como la recuperación de la función renal (Δ FG a los 30 días).

Diseño del estudio Se trata de un ensayo controlado aleatorizado, prospectivo y unicéntrico, realizado en el Departamento de Urología del ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milán, Italia.

Los participantes elegibles serán asignados aleatoriamente 1:1 a uno de dos grupos:

• Grupo A (Control): Abordaje lateral estándar (transperitoneal o retroperitoneal) utilizando el sistema Da Vinci SP. Los pacientes se colocan lateralmente (de lado) con el flanco operativo elevado en un ángulo de 12-15°. El sistema robótico Da Vinci SP se acopla ya sea transperitoneal o retroperitonealmente a través de un único puerto de acceso. El tumor se reseca y la reconstrucción renal se realiza según los procedimientos estándar de RAPN. Grupo B (Experimental): Abordaje retroperitoneal anterior en decúbito supino (SARA) utilizando el sistema Da Vinci SP. Los pacientes se colocan en decúbito supino con una ligera inclinación de Trendelenburg (0°-10°). Se crea un espacio retroperitoneal a través de una incisión anterior, proporcionando acceso directo al riñón sin necesidad de reposicionamiento. Se utilizan el mismo sistema Da Vinci SP y las técnicas nefron-ahorradoras estándar.

Ambos grupos siguen protocolos perioperatorios idénticos para anestesia, analgesia y cuidados postoperatorios.

La secuencia de aleatorización será generada por ordenador y oculta hasta después de la inclusión del paciente. Ambos grupos serán operados por cirujanos con formación avanzada estandarizada en cirugía robótica y certificación específica para el sistema Da Vinci SP.

Todo el estudio durará aproximadamente 18 meses, incluyendo un seguimiento de un mes después de la cirugía.

Población del estudio

Criterios de inclusión:

• Edad ≥ 18 años;
• Presencia de una única masa renal primaria unilateral ≤ 7 cm de diámetro (estadio clínico cT1);
• Sin evidencia de enfermedad sistémica o afectación ganglionar;
• Candidato para nefrectomía parcial asistida por robot utilizando la plataforma Da Vinci SP;
• Consentimiento informado firmado.

Criterios de exclusión:

• Edad < 18 años;
• Negativa o incapacidad para proporcionar consentimiento informado;
• Tumor > 7 cm o con sospecha de invasión del sistema colector o de la fascia de Gerota;
• Riñón único;
• Nefrectomía parcial previa en el mismo riñón;
• Presencia de enfermedad sistémica o metástasis ganglionar que requiera disección ganglionar extendida;
• Condiciones que requieran un abordaje específico (ej., múltiples cirugías abdominales previas, riñón en herradura, estoma abdominal);
• La existencia de cualquier condición que haga obligatoria o significativamente más adecuada la elección de un sistema robótico multipuerto en lugar del sistema Da Vinci® SP (es decir, un tumor ubicado en la parte superior posterior del riñón)
• Falta de tomografía computarizada preoperatoria;
• Enfermedad renal crónica estadio 5.

Tamaño de la muestra y métodos estadísticos Basándose en datos institucionales, se espera que la tasa de éxito de la trifecta sea del 20% para el abordaje lateral estándar y del 45% para el abordaje SARA.

Para detectar esta diferencia del 25% con un poder del 100% (α=0.05, prueba exacta de Fisher), se requieren 124 pacientes (62 por grupo).

Plan estadístico: La estadística consistirá en tres pasos analíticos y seguirá las recomendaciones establecidas para los análisis estadísticos, así como para la presentación e interpretación de los resultados. Primero, todas las variables recogidas se someterán a estadística descriptiva apropiada. Las variables continuas se describirán mediante media ± desviación estándar, o mediante mediana y rango. Los datos categóricos se describirán como tablas de frecuencia absoluta y relativa. La distribución de las variables continuas se comprobará mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Segundo, el punto final principal (medida de la tasa de consecución de la trifecta), así como los puntos finales secundarios, se evaluarán mediante la prueba exacta de Fisher, como se indicó anteriormente en el cálculo del tamaño muestral y del poder. El tiempo hasta la primera flatulencia y el tiempo hasta la primera deambulación se abordarán con análisis de Kaplan-Meier. La gravedad del dolor postoperatorio y el consumo total de analgésicos postoperatorios, así como la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía, se compararán mediante una prueba t de Student bilateral, o mediante una prueba U de Mann-Whitney bilateral. Tercero, la ocurrencia de cualquier evento adverso postoperatorio a los 30 días se medirá comparando los recuentos, estratificados por gravedad. La comparación relativa a la ocurrencia de eventos adversos postoperatorios a los 30 días se basará en modelos lineales generales apropiados. En todos los análisis estadísticos, se utilizará el entorno de software R para computación estadística y gráficos (versión 4.1.2 de R; R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Gestión de datos y control de calidad Todos los datos de los pacientes se recopilarán prospectivamente utilizando una base de datos REDCap institucional segura, accesible solo para el equipo de estudio autorizado. A cada participante se le asignará un código anónimo único. La entrada de datos será monitoreada para verificar su precisión e integridad por un gestor de datos dedicado bajo la supervisión del investigador.

Un monitor independiente verificará la integridad de los datos y garantizará el cumplimiento del protocolo y de las normas de Buena Práctica Clínica (BPC).

Consideraciones éticas El estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki, las directrices de Buena Práctica Clínica y los requisitos reglamentarios italianos.

Se obtuvo la aprobación del comité de ética local del ASST Niguarda. Todos los pacientes recibirán información verbal y escrita sobre el propósito del estudio, los procedimientos, los riesgos potenciales y los beneficios. La participación será voluntaria, y será posible retirarse en cualquier momento sin afectar la atención clínica.

No se utilizarán fármacos o dispositivos experimentales más allá de las herramientas quirúrgicas estándar aprobadas por CE y FDA (sistema Da Vinci SP).

Instalaciones y apoyo institucional El Departamento de Urología del Hospital Niguarda es uno de los centros de cirugía robótica más avanzados de Europa. Opera con seis sistemas robóticos, incluyendo tres plataformas Da Vinci Xi y una plataforma Da Vinci SP.

El departamento fue pionero en varios procedimientos robóticos mundiales, incluyendo la prostatectomía radical robótica con preservación de Retzius, ahora incluida en las guías internacionales de cáncer de próstata. Cada año, el equipo realiza más de 150 nefrectomías parciales robóticas y miles de otros procedimientos robóticos.

Este ensayo está financiado por la Asociación Urológica Niguarda (UAN), cubriendo los costes de recolección de datos y control de calidad.

Beneficios y riesgos potenciales Los pacientes en ambos grupos se someterán a un procedimiento mínimamente invasivo, de atención estándar, utilizando la plataforma robótica más avanzada disponible. El estudio puede ayudar a determinar si el abordaje en decúbito supino puede mejorar la seguridad, acortar la hospitalización y mejorar la recuperación.

Los riesgos quirúrgicos y anestésicos son los mismos que para la RAPN estándar, incluyendo sangrado, infección, fuga de orina o cambios temporales en la función renal. No se espera ningún riesgo adicional por la participación en el estudio, ya que ambas técnicas son opciones quirúrgicas estándar realizadas por cirujanos cualificados.

Plan de difusión Los resultados preliminares se presentarán en las reuniones anuales de la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Americana de Urología (AUA).

Los resultados finales se enviarán para su publicación en una revista internacional de urología revisada por pares.

Los investigadores aspiran a que los datos contribuyan a futuras revisiones de las guías clínicas y de los planes de estudio de formación quirúrgica para la nefrectomía parcial asistida por robot.