단일 포트 로봇 시스템을 이용한 부분 신장 절제술에서 국소 신세포암 치료를 위한 최적의 수술 접근법을 다루는 첫 번째 무작위 임상 시험 (K3)

배경 및 근거 로봇 보조 부분 신장 절제술(RAPN)은 소규모 국소 신장암 환자에게 표준 치료법으로 사용됩니다. 이 최소 침습 시술은 외과의사가 가능한 한 많은 건강한 신장 조직을 보존하면서 종양을 제거할 수 있게 합니다. 그러나 유럽비뇨기과학회(EAU)와 미국비뇨기과학회(AUA)의 국제 지침은 현재까지 무작위 임상시험이 직접 비교되지 않았기 때문에 RAPN에 대해 특정 환자 자세나 수술 접근법을 권장하지 않습니다.

전통적으로 이 수술은 환자를 옆으로 눕힌 상태에서 시행됩니다 - 표전 측면 접근법으로 알려져 있습니다. 이 자세는 신장에 직접 접근할 수 있게 하지만 여러 단점이 있습니다. 특히, 준비 시간이 많이 소요되며, 측와위는 특히 호흡 기능과 관련된 여러 마취학적 문제, 증가된 요추 및 어깨의 수술 후 통증, 신경이나 연조직에 대한 압박 손상(특히 과체중이나 비만 환자에서), 그리고 호흡관이나 정맥주사관의 이동과 관련이 있습니다.

새로운 접근법 - 배위 전방 후복막 접근법(SARA) - 은 최근 시카고 일리노이 대학교의 Simone Crivellaro 교수 팀에 의해 소개되었습니다. 이 접근법에서는 환자를 등을 대고 눕히고(배위), 외과의사는 복부 측면의 작은 절개를 통해 신장에 접근하여 앞쪽에서 후복막 공간으로 들어갑니다. 이 기법은 환자 위치 설정을 더 빠르고 안전하게 만들고, 마취학적 위험을 줄이며, 환기 기능을 개선하고, 수술 후 통증 감소로 인해 회복 시간을 단축할 수 있습니다.

SARA 접근법은 새로운 Da Vinci® 싱글 포트(SP) 로봇 시스템을 사용하여 수행됩니다. 이 시스템은 외과의사가 단일 진입점을 통해 여러 로봇 기구를 사용할 수 있게 하여 정밀도를 향상시키고 외상을 최소화합니다. 비록 SARA가 소규모 예비 연구에서 유망한 결과를 보여주지만, 현재까지 RAPN을 위한 SARA와 전통적인 측면 접근법 간의 전향적 무작위 비교 연구는 없습니다.

이 연구는 두 기법을 수술 효율성, 안전성 및 회복 결과 측면에서 비교하는 첫 번째 무작위 대조 시험(RCT)이 될 것입니다. 궁극적인 목표는 국제 지침에 정보를 제공하고 잠재적으로 로봇 신장 수술의 교육 기준을 재정의할 수 있는 고품질 증거를 생성하는 것입니다.

연구 목적

주요 목적:

SARA 접근법과 표준 측면 접근법으로 수행된 RAPN의 결과를 "트리펙타 결과" 달성 측면에서 비교하는 것입니다. 트리펙타 결과는 다음과 같이 정의됩니다:

• 수술 중 이상 사고 없음;
• 음성(암 없는) 수술 절제면;
• 수술 후 1일째 퇴원.

부차적 목적:

• 세 가지 결과 중 두 가지를 달성한 비율과 트리펙타를 구성하는 각 결과별로 두 접근법을 비교합니다.
• 통증 점수, 첫 보행 시간, 첫 가스 배출 시간, 총 진통제 사용량, 퇴원 준비도를 포함한 수술 후 회복을 평가합니다.
• 수술 후 30일 이내 합병증 발생률과 심각도를 비교합니다.
• 총 수술 시간, 허혈 시간, 출혈량과 같은 수술 매개변수를 비교합니다.
• 신장 기능 회복(30일째 Δ eGFR)과 같은 기능적 결과를 분석합니다.

연구 설계 이는 이탈리아 밀라노의 ASST 그란데 오스페달레 메트로폴리타노 니과르다 비뇨기과에서 수행되는 전향적 단일 기관 무작위 대조 시험입니다.

적격 참가자는 1:1 비율로 두 그룹 중 하나에 무작위 할당됩니다:

• 그룹 A (대조군): Da Vinci SP 시스템을 사용한 표준 측면 접근법(복강경 또는 후복막경). 환자는 측와위(옆으로 누운 자세)로 위치하며 수술 측면이 12-15° 각도로 올라갑니다. Da Vinci SP 로봇 시스템은 단일 접근 포트를 통해 복강경 또는 후복막경으로 도킹됩니다. 종양은 절제되고 신장 재건은 표준 RAPN 절차에 따라 수행됩니다. 그룹 B (실험군): Da Vinci SP 시스템을 사용한 배위 전방 후복막 접근법(SARA). 환자는 경도의 트렌델렌부르크 기울기(0°-10°)로 배위에 위치합니다. 전방 절개를 통해 후복막 공간이 생성되어 재배치 없이 신장에 직접 접근할 수 있습니다. 동일한 Da Vinci SP 시스템과 표준 신장 보존 기술이 사용됩니다.

두 그룹 모두 마취, 진통 및 수술 후 관리에 대해 동일한 수술 전후 프로토콜을 따릅니다.

무작위 순서는 컴퓨터 생성되며 환자 등록 후까지 은폐됩니다. 두 그룹 모두 로봇 수술에 대한 표준화된 고급 교육과 Da Vinci SP 시스템에 대한 특정 인증을 받은 외과의사에 의해 수술됩니다.

전체 연구는 수술 후 1개월 추적 관찰을 포함하여 약 18개월 동안 지속됩니다.

연구 대상

포함 기준:

• 나이 ≥ 18세;
• 직경 ≤ 7cm인 단일, 일측성, 원발성 신장 종괴 존재(임상 병기 cT1);
• 전신 질환이나 림프절 전이 증거 없음;
• Da Vinci SP 플랫폼을 사용한 로봇 보조 부분 신장 절제술 대상자;
• 서명된 동의서.

제외 기준:

• 나이 < 18세;
• 동의서 제공 거부 또는 불능;
• 종양 > 7cm 또는 수집계나 게로타 근막 침습이 의심되는 경우;
• 단일 신장;
• 동일 신장에 대한 이전 부분 신장 절제술;
• 확장 림프절 절제가 필요한 전신 질환이나 림프절 전이 존재;
• 특정 접근법이 필요한 상태(예: 다수의 이전 복부 수술, 말굽신, 복부 스토마);
• Da Vinci® SP 시스템 대신 다중 포트 로봇 시스템 선택이 필수적이거나 상당히 더 적합하게 만드는 어떤 상태의 존재(즉, 신장의 상부 후방에 위치한 종양)
• 수술 전 CT 스캔 없음;
• 만성 신장병 5기.

표본 크기 및 통계 방법 기관 데이터에 기반하여, 트리펙타 성공률은 표준 측면 접근법의 경우 20%, SARA 접근법의 경우 45%로 예상됩니다.

이 25% 차이를 100% 검정력(α=0.05, Fisher의 정확 검정)으로 검출하기 위해 124명의 환자(그룹당 62명)가 필요합니다.

통계 계획: 통계는 세 가지 분석 단계로 구성되며, 통계 분석 및 결과 보고와 해석에 대한 확립된 권장사항을 따를 것입니다. 첫째, 수집된 모든 변수는 적절한 기술 통계에 제출됩니다. 연속 변수는 평균 ± 표준 편차 또는 중앙값과 범위로 기술됩니다. 범주형 데이터는 절대 및 상대 빈도표로 기술됩니다. 연속 변수의 분포는 Shapiro-Wilk 검정으로 확인됩니다. 둘째, 주요 종착점(트리펙타 달성률 측정)과 부차적 종착점은 표본 크기 및 검정력 계산에서 앞서 언급한 대로 Fisher의 정확 검정으로 평가됩니다. 첫 가스 배출 시간과 첫 보행 시간은 Kaplan-Meier 분석으로 다루어집니다. 수술 후 통증의 심각도와 총 수술 후 진통제 소비량 및 수술 후 입원 기간은 양측 Student t-검정 또는 양측 Mann-Whitney U-검정으로 비교됩니다. 셋째, 30일 수술 후 이상 사고 발생은 심각도에 따라 계층화된 계수를 비교하여 측정됩니다. 30일 수술 후 이상 사고 발생에 관한 비교는 적절한 일반 선형 모델에 의존할 것입니다. 모든 통계 분석에서 통계 컴퓨팅 및 그래픽을 위한 R 소프트웨어 환경(R 버전 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)이 사용됩니다.

데이터 관리 및 품질 관리 모든 환자 데이터는 승인된 연구 팀만 접근 가능한 안전한 기관 REDCap 데이터베이스를 사용하여 전향적으로 수집됩니다. 각 참가자에게는 고유한 익명 코드가 할당됩니다. 데이터 입력은 연구자 감독 하에 전담 데이터 관리자가 정확성과 완전성을 위해 모니터링합니다.

독립 모니터는 데이터 무결성을 확인하고 프로토콜 및 양호 임상 실무(GCP) 기준 준수를 보장합니다.

윤리적 고려사항 이 연구는 헬싱키 선언, 양호 임상 실무 지침 및 이탈리아 규제 요구사항에 따라 수행됩니다.

ASST 니과르다 지역 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 연구 목적, 절차, 잠재적 위험 및 이점에 대한 구두 및 서면 정보를 받습니다. 참여는 자발적이며 임상 치료에 영향을 주지 않고 언제든지 철회가 가능합니다.

표준 CE 및 FDA 승인 수술 도구(Da Vinci SP 시스템)를 넘어서는 실험적 약물이나 기기가 사용되지 않습니다.

기관 시설 및 지원 니과르다 병원 비뇨기과는 유럽에서 가장 진보된 로봇 수술 센터 중 하나입니다. 3개의 Da Vinci Xi 플랫폼과 1개의 Da Vinci SP 플랫폼을 포함하여 6개의 로봇 시스템을 운영합니다.

이 부서는 국제 전립선암 지침에 포함된 Retzius 보존 로봇 근치적 전립선절제술을 포함하여 여러 세계 최초의 로봇 시술을 개척했습니다. 매년 이 팀은 150건 이상의 로봇 부분 신장 절제술과 수천 건의 다른 로봇 시술을 수행합니다.

이 시험은 데이터 수집 및 품질 관리 비용을 충당하는 니과르다 비뇨기과학회(UAN)의 지원을 받습니다.

잠재적 이점 및 위험 두 그룹의 환자는 가장 진보된 로봇 플랫폼을 사용하여 최소 침습적 표준 치료 시술을 받게 됩니다. 이 연구는 배위 접근법이 안전성을 개선하고 입원 기간을 단축하며 회복을 향상시킬 수 있는지 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

수술 및 마취 위험은 표준 RAPN과 동일하며, 출혈, 감염, 요누출 또는 일시적 신장 기능 변화를 포함합니다. 두 기법 모두 자격을 갖춘 외과의사가 수행하는 표준 수술 옵션이므로 연구 참여로 인한 추가 위험은 예상되지 않습니다.

확산 계획 예비 결과는 유럽비뇨기과학회(EAU) 및 미국비뇨기과학회(AUA) 연례 회의에서 발표될 것입니다.

최종 결과는 동료 심사 국제 비뇨기학 저널에 게재를 위해 제출될 것입니다.

연구자들은 이 데이터가 로봇 보조 부분 신장 절제술에 대한 향후 임상 지침과 수술 교육 과정 개정에 기여하기를 목표로 합니다.