首个关于单孔机器人系统在局限性肾细胞癌治疗中行肾部分切除术最佳手术方式的随机临床试验 (K3)

背景与理论基础 机器人辅助肾部分切除术（RAPN）是治疗小型局限性肾癌患者的标准方法。这种微创手术使外科医生能够在尽可能保留健康肾组织的同时切除肿瘤。然而，由于目前尚无随机试验直接比较不同体位和手术方式，欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国泌尿外科学会（AUA）的国际指南尚未对RAPN推荐特定的患者体位或手术入路。

传统上，该手术采用患者侧卧位（标准侧卧位入路）进行。这种体位可直接到达肾脏，但存在若干缺点。具体而言，该体位准备耗时较长，且侧卧位伴随诸多麻醉相关问题，特别是涉及呼吸功能、术后腰肩部疼痛加重，可能导致神经或软组织压力性损伤（尤其是超重或肥胖患者），以及呼吸管或静脉导管移位。

伊利诺伊大学芝加哥分校Simone Crivellaro教授团队近期推出了一种新方法——仰卧前路腹膜后入路（SARA）。该方法中患者取仰卧位，外科医生通过腹部侧面的小切口进入腹膜后间隙，从前路抵达肾脏。此技术可能使患者体位摆放更快速安全，降低麻醉风险，改善通气功能，并因术后疼痛减轻而缩短恢复时间。

SARA入路采用新型达芬奇单孔（SP）机器人系统实施。该系统允许外科医生通过单一入口使用多个机器人器械，提高精确度并最大限度减少创伤。尽管SARA在小型初步研究中显示出良好前景，但迄今尚未有SARA与传统侧卧位入路在RAPN中的前瞻性随机对照研究。

本研究将成为首个在手术效率、安全性和恢复结果方面比较两种技术的随机对照试验（RCT）。最终目标是生成高质量证据，为国际指南提供参考，并可能重新定义机器人肾脏手术的培训标准。

研究目标

主要目标：

比较SARA入路与标准侧卧位入路实施RAPN在达成"三重目标"方面的结果，定义为：

• 无术中不良事件；
• 阴性（无癌）手术切缘；
• 术后第1天出院。

次要目标：

• 根据三项指标中达成两项的比例，以及构成三重目标的各项指标分别比较两种入路
• 评估术后恢复情况，包括疼痛评分、首次下床时间、首次排气时间、镇痛药物总用量及出院准备度
• 比较术后30天内并发症发生率及严重程度
• 评估手术参数，如总手术时间、缺血时间和失血量
• 分析功能学结果，如肾功能恢复情况（30天时Δ eGFR）

研究设计 本研究为在意大利米兰尼瓜尔达大都会医院泌尿外科开展的前瞻性单中心随机对照试验。

符合条件受试者将按1:1比例随机分配至两组：

• A组（对照组）：使用达芬奇SP系统行标准侧卧位入路（经腹膜或腹膜后）。患者取侧卧位，手术侧抬高12-15°。达芬奇SP机器人系统通过单一接入端口经腹膜或腹膜后入路对接。按标准RAPN程序切除肿瘤并完成肾脏重建 B组（实验组）：使用达芬奇SP系统行仰卧前路腹膜后入路（SARA）。患者取仰卧位伴轻度头低脚高位（0°-10°）。通过前路切口建立腹膜后间隙，无需重新摆位即可直接抵达肾脏。使用相同达芬奇SP系统及标准保肾技术。

两组均遵循相同的围术期麻醉、镇痛及术后护理方案。

随机序列由计算机生成并在患者入组前隐藏。两组手术均由接受过标准化高级机器人手术培训且持有达芬奇SP系统专项认证的外科医生执行。

整个研究周期约18个月，包括术后一个月随访。

研究人群

纳入标准：

• 年龄≥18岁；
• 存在单发、单侧、直径≤7cm原发性肾脏肿块（临床分期cT1）；
• 无全身性疾病或淋巴结转移证据；
• 适合使用达芬奇SP平台行机器人辅助肾部分切除术；
• 签署知情同意书。

排除标准：

• 年龄<18岁；
• 拒绝或无法提供知情同意；
• 肿瘤>7cm或疑似侵犯集合系统或Gerota筋膜；
• 孤立肾；
• 同侧肾脏既往部分切除术史；
• 存在需扩大淋巴结清扫的全身性疾病或淋巴结转移；
• 需特定入路的状况（如多次腹部手术史、马蹄肾、腹部造口）；
• 存在必须或更适合选择多孔机器人系统而非达芬奇SP系统的情形（如肿瘤位于肾脏上后部）
• 缺乏术前CT扫描；
• 慢性肾脏病5期。

样本量与统计方法 根据机构数据，预计标准侧卧位入路的三重目标达成率为20%，SARA入路为45%。

为以100%检验效能（α=0.05，Fisher精确检验）检测该25%差异，需纳入124例患者（每组62例）。

统计计划：统计分析将包含三个步骤，遵循既定的统计分析建议及结果报告与解读规范。首先，所有收集变量将进行适当描述性统计。连续变量以均值±标准差或中位数及范围描述。分类数据以绝对和相对频数表描述。连续变量分布通过Shapiro-Wilk检验验证。其次，如样本量与效能计算所述，主要终点（三重目标达成率）及次要终点将通过Fisher精确检验评估。首次排气时间与首次下床时间采用Kaplan-Meier分析。术后疼痛严重程度、术后镇痛药总用量及术后住院时间通过双侧Student t检验或双侧Mann-Whitney U检验比较。第三，通过按严重程度分层的计数比较评估术后30天内不良事件发生情况。术后30天不良事件发生率的比较将依托适当的广义线性模型。所有统计分析均使用R统计计算与图形软件环境（R 4.1.2版；R统计计算基金会，维也纳，奥地利）。

数据管理与质量控制 所有患者数据将使用仅授权研究团队可访问的安全机构REDCap数据库前瞻性收集。每位参与者分配唯一匿名编码。数据录入将由专职数据管理员在研究者监督下进行准确性与完整性监控。

独立监查员将核查数据完整性，确保遵循研究方案与药物临床试验管理规范（GCP）标准。

伦理考量 本研究将遵循赫尔辛基宣言、GCP指南及意大利监管要求实施。

已获尼瓜尔达医院当地伦理委员会批准。所有患者将获得关于研究目的、流程、潜在风险与获益的口头和书面说明。参与完全自愿，可随时退出而不影响临床治疗。

除标准CE和FDA批准的手术器械（达芬奇SP系统）外，未使用任何试验性药物或设备。

机构设施与支持 尼瓜尔达医院泌尿外科是欧洲最先进的机器人手术中心之一，运营六台机器人系统，包括三台达芬奇Xi平台和一台达芬奇SP平台。

该科室开创了多项全球首例机器人术式，包括现已纳入国际前列腺癌指南的保留Retzius间隙机器人根治性前列腺切除术。团队每年完成150余例机器人肾部分切除术及数千例其他机器人手术。

本试验由尼瓜尔达泌尿协会（UAN）资助，涵盖数据采集与质量控制成本。

潜在获益与风险 两组患者均将接受采用最先进机器人平台的微创标准治疗。本研究可能有助于确定仰卧位入路是否能提高安全性、缩短住院时间并促进康复。

手术与麻醉风险与标准RAPN相同，包括出血、感染、尿漏或暂时性肾功能改变。由于两种技术均为合格外科医生实施的标准手术方案，参与研究不会产生额外风险。

成果传播计划 初步结果将在欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国泌尿外科学会（AUA）年会上报告。

最终结果将提交至国际泌尿外科同行评审期刊发表。

研究者旨在通过这些数据为未来机器人辅助肾部分切除术的临床指南和外科培训课程修订做出贡献。