Första Randomiserade Kliniska Prövningen som Adresserar den Bästa Kirurgiska Tillvägagångssättet för Partiell Nefrektomi med Enkelports Robotsystem vid Behandling av Lokaliserad Njurcellscancer (K3)

Bakgrund och motivering Robotassisterad partiell nefrektomi (RAPN) representerar standardbehandlingen för patienter med små, lokaliserade njurcancer. Denna minimalt invasiva procedur möjliggör för kirurgen att ta bort tumören samtidigt som så mycket friskt njurvävnad som möjligt bevaras. Dock rekommenderar inte internationella riktlinjer från European Association of Urology (EAU) och American Urological Association (AUA) för närvarande en specifik patientposition eller kirurgisk metod för RAPN, eftersom inga randomiserade studier har jämfört dem direkt.

Traditionellt utförs operationen med patienten liggande på sidan - känd som standard flankmetoden. Denna position möjliggör direkt åtkomst till njuren men har flera nackdelar. Specifikt är det tidskrävande att förbereda, och lateralpositionen är förknippad med många anestesiologiska nackdelar, särskilt relaterade till andningsfunktionen, ökad postoperativ smärta i ländryggen och axlarna och kan innebära risk för tryckskador på nerver eller mjukdelar (särskilt hos överviktiga eller feta patienter) och förskjutning av andningsrör eller intravenösa linjer.

En ny metod - supin anterior retroperitoneal metod (SARA) - har nyligen introducerats av Professor Simone Crivellaros team vid University of Illinois i Chicago. I denna metod ligger patienten på rygg (supin), och kirurgen når njuren genom ett litet snitt i bukens sida och träder in i det retroperitoneala utrymmet från framsidan. Denna teknik kan göra patientpositionering snabbare och säkrare, minska anestesiologiska risker, förbättra ventilationen och förkorta återhämtningstiden på grund av mindre postoperativ smärta.

SARA-metoden utförs med hjälp av det nya Da Vinci® Single Port (SP) robotsystemet. Detta system möjliggör för kirurgen att använda flera robotinstrument genom en enda ingångspunkt, vilket förbättrar precisionen och minimerar trauman. Även om SARA visar lovande resultat i små preliminära studier, finns det för närvarande inga prospektiva randomiserade jämförelser mellan SARA och den traditionella flankmetoden för RAPN.

Denna studie kommer att vara den första randomiserade kontrollerade studien (RCT) som jämför de två teknikerna när det gäller operationseffektivitet, säkerhet och återhämtningsresultat. Det slutgiltiga målet är att generera högkvalitativt bevis som kan informera internationella riktlinjer och potentiellt omdefiniera utbildningsstandarder för robotassisterad njurkirurgi.

Studieobjektiv

Primärt mål:

Att jämföra resultaten av RAPN utförd med SARA-metoden kontra standard flankmetoden när det gäller att uppnå ett "trifecta-utfall", definierat som:

• Inga intraoperativa oförutsedda händelser;
• Negativa (cancerfria) kirurgiska marginer;
• Utskrivning från sjukhus på postoperativ dag 1.

Sekundära mål:

• Att jämföra båda metoderna enligt andelen uppnående av två av tre utfall, och enligt varje utfall som utgör trifectan separat.
• Att utvärdera postoperativ återhämtning, inklusive smärtpoäng, tid till första gången upp, tid till första tarmgas, total användning av smärtmedicin och beredskap för utskrivning.
• Att jämföra frekvensen och svårighetsgraden av postoperativa komplikationer inom 30 dagar efter operation.
• Att bedöma kirurgiska parametrar som total operationstid, ischemisk tid och blodförlust.
• Att analysera funktionella utfall, såsom återhämtning av njurfunktion (Δ eGFR vid 30 dagar).

Studiedesign Detta är en prospektiv, en-centrum, randomiserad kontrollerad studie som genomförs vid Urologiska kliniken, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italien.

Behöriga deltagare kommer att slumpmässigt fördelas 1:1 till en av två grupper:

• Grupp A (Kontroll): Standard flankmetod (transperitoneal eller retroperitoneal) med Da Vinci SP-systemet. Patienter positioneras lateralt (på sidan) med den operativa flanken höjd i en 12-15° vinkel. Da Vinci SP robotsystemet dockas antingen transperitonealt eller retroperitonealt genom en enda åtkomstport. Tumören resekeras och njurrekonstruktion utförs enligt standard RAPN-procedurer Grupp B (Experimentell): Supin anterior retroperitoneal metod (SARA) med Da Vinci SP-systemet. Patienter positioneras supina med en lätt Trendelenburg-lutning (0°-10°). Ett retroperitonealt utrymme skapas genom ett anteriort snitt, vilket ger direkt åtkomst till njuren utan ompositionering. Samma Da Vinci SP-system och standard njursparande tekniker används.

Båda grupperna följer identiska perioperativa protokoll för anestesi, analgetika och postoperativ vård.

Randomiseringssekvensen kommer att genereras av dator och förbli dold tills efter patientrekrytering. Båda grupperna kommer att opereras av kirurger med standardiserad, avancerad utbildning i robotkirurgi och specifik certifiering för Da Vinci SP-systemet.

Hela studien kommer att pågå i cirka 18 månader, inklusive en månads uppföljning efter operation.

Studiepopulation

Inklusionskriterier:

• Ålder ≥ 18 år;
• Förekomst av en enda, unilateral, primär njurmasse ≤ 7 cm i diameter (kliniskt stadium cT1);
• Inga tecken på systemisk sjukdom eller lymfkörtelinvolvering;
• Kandidat för robotassisterad partiell nefrektomi med Da Vinci SP-plattformen;
• Undertecknat informerat samtycke.

Exklusionskriterier:

• Ålder < 18 år;
• Vägran eller oförmåga att lämna informerat samtycke;
• Tumör > 7 cm eller med misstänkt invasion av urinsamlingssystemet eller Gerotas fascia;
• Ensam njure;
• Tidigare partiell nefrektomi på samma njure;
• Förekomst av systemisk sjukdom eller lymfkörtelmetastas som kräver utökad lymfkörteldissektion;
• Tillstånd som kräver en specifik metod (t.ex. multipla tidigare bukkirurgier, hästskonjure, bukstomi);
• Förekomst av något tillstånd som gör valet av ett multiport robotsystem obligatoriskt eller signifikant mer adekvat istället för Da Vinci® SP-systemet (dvs. en tumör belägen i njurens övre posteriora del)
• Brist på preoperativ CT-skanning;
• Kronisk njursjukdom stadium 5.

Stickprovsstorlek och statistiska metoder Baserat på institutionsdata förväntas trifecta-framgångsgraden vara 20% för standard flankmetoden och 45% för SARA-metoden.

För att upptäcka denna 25% skillnad med 100% styrka (α=0,05, Fishers exakta test), krävs 124 patienter (62 per grupp).

Statistisk plan: Statistiken kommer att bestå av tre analytiska steg och kommer att följa etablerade rekommendationer för statistiska analyser samt rapportering och tolkning av resultaten. Först kommer alla insamlade variabler att underkastas lämplig beskrivande statistik. Kontinuerliga variabler kommer att beskrivas med medelvärde ± standardavvikelse, eller med median och variationsbredd. Kategoriska data kommer att beskrivas som absoluta och relativa frekvenstabeller. Fördelningen av de kontinuerliga variablerna kommer att kontrolleras med Shapiro-Wilk test. För det andra kommer den primära slutpunkten (mätning av andelen trifecta-uppnående), såväl som de sekundära slutpunkterna att utvärderas med Fishers exakta test, som tidigare angavs i beräkningen av stickprovsstorlek och styrka. Tiden till första tarmgas och tiden till första gången upp kommer att hanteras med Kaplan-Meier-analyser. Svårighetsgraden av postoperativ smärta och total postoperativ analgesikaförbrukning såväl som vårdtid efter operation kommer att jämföras med hjälp av ett tvåsidigt Students t-test, eller ett tvåsidigt Mann-Whitney U-test. För det tredje kommer förekomsten av eventuella postoperativa oförutsedda händelser inom 30 dagar att mätas genom att jämföra antalen, stratifierade efter svårighetsgrad. Jämförelsen avseende förekomsten av postoperativa oförutsedda händelser inom 30 dagar kommer att förlita sig på lämpliga generaliserade linjära modeller. I alla statistiska analyser kommer R-miljön för statistisk beräkning och grafik (R version 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike) att användas

Datahantering och kvalitetskontroll Alla patientdata kommer att samlas in prospektivt med hjälp av en säker, institutionell REDCap-databas som endast är tillgänglig för det auktoriserade studieteamet. Varje deltagare kommer att tilldelas en unik anonymiserad kod. Datainmatning kommer att övervakas för noggrannhet och fullständighet av en dedikerad datahanterare under handledning av huvudforskaren.

En oberoende monitor kommer att verifiera dataintegritet och säkerställa följsamhet till protokollet och god klinisk praxis (GCP) standarder.

Etiska överväganden Studien kommer att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen, riktlinjer för god klinisk praxis och italienska regelverk.

Godkännande från den lokala etikkommittén vid ASST Niguarda har erhållits. Alla patienter kommer att få muntlig och skriftlig information om studiens syfte, procedurer, potentiella risker och fördelar. Deltagande kommer att vara frivilligt, och utträde kommer att vara möjligt när som helst utan inverkan på klinisk vård.

Inga experimentella läkemedel eller enheter kommer att användas utöver standard CE- och FDA-godkända kirurgiska verktyg (Da Vinci SP-system).

Institutionella faciliteter och stöd Urologiska kliniken vid Niguarda-sjukhuset är ett av Europas mest avancerade robotkirurgicentra. Den driver sex robotsystem, inklusive tre Da Vinci Xi-plattformar och en Da Vinci SP-plattform.

Kliniken var banbrytande för flera världsförsta robotprocedurer, inklusive Retzius-sparande robotassisterad radikal prostatektomi, nu inkluderad i internationella prostatacancerriktlinjer. Varje år utför teamet över 150 robotassisterade partiella nefrektomier och tusentals andra robotprocedurer.

Denna studie finansieras av Urological Association Niguarda (UAN), som täcker kostnader för datainsamling och kvalitetskontroll.

Potentiella fördelar och risker Patienter i båda grupperna kommer att genomgå en minimalt invasiv, standardvårdsprocedur med den mest avancerade robotplattformen tillgänglig. Studien kan hjälpa till att avgöra om den supina metoden kan förbättra säkerheten, förkorta sjukhusvistelsen och förbättra återhämtningen.

Kirurgiska och anestesiologiska risker är desamma som för standard RAPN, inklusive blödning, infektion, urinläckage eller tillfälliga förändringar i njurfunktionen. Ingen ytterligare risk förväntas från studiedeltagande, eftersom båda teknikerna är standard kirurgiska alternativ som utförs av kvalificerade kirurger.

Spridningsplan Preliminära resultat kommer att presenteras vid European Association of Urology (EAU) och American Urological Association (AUA) årsmöten.

Slutliga resultat kommer att skickas för publicering i en peer-granskad internationell urologitidskrift.

Forskarna strävar efter att data ska bidra till framtida revisioner av kliniska riktlinjer och kirurgiska utbildningsläroplaner för robotassisterad partiell nefrektomi.