Første randomiserte kliniske studie som tar for seg den beste kirurgiske tilnærmingen for partiell nefrektomi med Single Port-robot-system i behandlingen av lokal renalcellekarcinom (K3)

Bakgrunn og rasjonalitet Robotassistert partiell nefrektomi (RAPN) representerer standardbehandlingen for pasienter med små, lokalisert nyrekreft. Denne minimalt invasive inngrepet lar kirurgen fjerne svulsten samtidig som man bevarer så mye sunt nyrevev som mulig. Imidlertid anbefaler ikke internasjonale retningslinjer fra European Association of Urology (EAU) og American Urological Association (AUA) for tiden en spesifikk pasientposisjon eller kirurgisk tilnærming for RAPN, ettersom ingen randomiserte studier har sammenlignet dem direkte.

Tradisjonelt utføres operasjonen med pasienten liggende på siden - kjent som standard flanketilnærming. Denne posisjonen gir direkte tilgang til nyren, men har flere ulemper. Spesifikt er det tidkrevende å sette opp, og lateralposisjonen er forbundet med mange anestesiologiske ulemper, spesielt knyttet til respirasjonsfunksjon, økt postoperativ smerte i rygg og skulder, og kan føre til trykkskader på nerver eller bløtvev (spesielt hos overvektige eller obese pasienter) og forskyvning av pusteslanger eller intravenøse linjer.

En ny tilnærming - supin anterior retroperitoneal tilnærming (SARA) - har nylig blitt introdusert av professor Simone Crivellaros team ved University of Illinois i Chicago. I denne tilnærmingen ligger pasienten på ryggen (supin), og kirurgen får tilgang til nyren gjennom et lite snitt i sidens abdomen, og går inn i retroperitonealrommet fra fronten. Denne teknikken kan gjøre pasientposisjonering raskere og sikrere, redusere anestesiologiske risikoer, forbedre ventilasjon og forkorte rekonvalesenstiden på grunn av mindre postoperativ smerte.

SARA-tilnærmingen utføres ved hjelp av det nye Da Vinci® Single Port (SP) robotsystemet. Dette systemet lar kirurgen bruke flere robotinstrumenter gjennom et enkelt inngangspunkt, noe som forbedrer presisjon og minimerer traume. Selv om SARA viser lovende resultater i små foreløpige studier, er det foreløpig ingen prospektive randomiserte sammenligninger mellom SARA og tradisjonell flanketilnærming for RAPN.

Denne studien vil være den første randomiserte kontrollerte studien (RCT) som sammenligner de to teknikkene når det gjelder operasjonell effektivitet, sikkerhet og rekonvalesensutfall. Det endelige målet er å generere høykvalitetsbevis som kan informere internasjonale retningslinjer og potensielt omdefinere opplæringsstandarder for robotassistert nyrekirurgi.

Studiemål

Primært mål:

Å sammenligne resultatene av RAPN utført med SARA-tilnærmingen versus standard flanketilnærming i oppnåelse av et "trifecta-utfall", definert som:

• Ingen intraoperative uønskede hendelser;
• Negative (kreftfrie) kirurgiske marginer;
• Sykehusutskrivning på postoperativ dag 1.

Sekundære mål:

• Å sammenligne begge tilnærminger i henhold til oppnåelsesraten for to av tre utfall, og i henhold til hvert utfall som utgjør trifecta separat.
• Å evaluere postoperativ rekonvalesens, inkludert smertepoeng, tid til første gang, tid til første flatulens, totalt bruk av smertestillende medisiner og beredskap for utskrivning.
• Å sammenligne forekomst og alvorlighetsgrad av postoperative komplikasjoner innen 30 dager etter operasjon.
• Å vurdere kirurgiske parametere som total operasjonstid, iskemitid og blodtap.
• Å analysere funksjonelle utfall, som nyrefunksjonsgjenoppretting (Δ eGFR ved 30 dager).

Studiedesign Dette er en prospektiv, enkelt-senter, randomisert kontrollert studie utført ved Urologisk avdeling, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italia.

Kvalifiserte deltakere vil bli tilfeldig tildelt 1:1 til en av to grupper:

• Gruppe A (Kontroll): Standard flanketilnærming (transperitoneal eller retroperitoneal) ved bruk av Da Vinci SP-systemet. Pasienter plasseres lateralt (på siden) med den operative flanken hevet i en 12-15° vinkel. Da Vinci SP robotsystemet dokkes enten transperitonealt eller retroperitonealt gjennom en enkelt tilgangsport. Svulsten resekeres og nyren rekonstrueres i henhold til standard RAPN-prosedyrer Gruppe B (Eksperimentell): Supin anterior retroperitoneal tilnærming (SARA) ved bruk av Da Vinci SP-systemet. Pasienter plasseres supin med en mild Trendelenburg-vipping (0°-10°). Et retroperitonealrom skapes gjennom et anterior inngrep, som gir direkte tilgang til nyren uten omposisjonering. Det samme Da Vinci SP-systemet og standard nyre-sparende teknikker brukes.

Begge grupper følger identiske perioperative protokoller for anestesi, analgesi og postoperativ pleie.

Randomiseringssekvensen vil bli datagenerert og skjult til etter pasientinntak. Begge grupper vil bli operert av kirurger med standardisert, avansert opplæring i robotkirurgi og spesifikk sertifisering for Da Vinci SP-systemet.

Hele studien vil vare omtrent 18 måneder, inkludert en måneds oppfølging etter operasjon.

Studiepopulasjon

Inklusjonskriterier:

• Alder ≥ 18 år;
• Tilstedeværelse av en enkelt, unilateral, primær nyremasse ≤ 7 cm i diameter (klinisk stadium cT1);
• Ingen tegn til systemisk sykdom eller lymfeknuteinvolvering;
• Kandidat for robotassistert partiell nefrektomi ved bruk av Da Vinci SP-plattformen;
• Signert informert samtykke.

Eksklusjonskriterier:

• Alder < 18 år;
• Avslag eller manglende evne til å gi informert samtykke;
• Svulst > 7 cm eller med mistenkt invasjon av samlesystemet eller Gerotas fascia;
• Enkelnyre;
• Tidligere partiell nefrektomi på samme nyre;
• Tilstedeværelse av systemisk sykdom eller lymfeknutemetastase som krever utvidet lymfeknutedisseksjon;
• Forhold som krever en spesifikk tilnærming (f.eks. flere tidligere abdominalkirurgier, hesteskonyre, abdominalt stoma);
• Eksistensen av enhver tilstand som gjør det obligatorisk eller betydelig mer hensiktsmessig å velge et flerport-robotsystem i stedet for Da Vinci® SP-systemet (dvs. en svulst lokalisert i nyrens øvre posteriore del)
• Manglende preoperativ CT-skanning;
• Kronisk nyresykdom stadium 5.

Utvalgsstørrelse og statistiske metoder Basert på institusjonelle data forventes trifecta-suksessraten å være 20% for standard flanketilnærming og 45% for SARA-tilnærmingen.

For å påvise denne 25% forskjellen med 100% styrke (α=0,05, Fishers eksakte test), kreves 124 pasienter (62 per gruppe).

Statistisk plan: Statistikk vil bestå av tre analytiske trinn og vil følge etablerte anbefalinger for statistiske analyser samt rapportering og tolkning av resultatene. Først vil alle innsamlede variabler bli underlagt passende deskriptiv statistikk. Kontinuerlige variabler vil bli beskrevet ved gjennomsnitt ± standardavvik, eller ved median og område. Kategoriske data vil bli beskrevet som absolutte og relative frekvenstabeller. Fordeling av de kontinuerlige variablene vil bli kontrollert med Shapiro-Wilk test. For det andre vil primærendepunktet (måling av trifecta-oppnåelsesrate), så vel som sekundære endepunkter, bli evaluert med Fishers eksakte test, som tidligere angitt i utvalgsstørrelse og styrkeberegning. Tiden til første flatulens og tid til første gang vil bli behandlet med Kaplan-Meier-analyser. Alvorlighetsgraden av postoperativ smerte og totalt forbruk av postoperative analgesika samt lengden på sykehusoppholdet etter operasjon vil bli sammenlignet ved hjelp av en to-sidet Students t-test, eller ved en to-sidet Mann-Whitney U-test. For det tredje vil forekomsten av eventuelle 30-dagers postoperative uønskede hendelser bli målt ved å sammenligne antall, stratifisert etter alvorlighetsgrad. Sammenligningen angående forekomst av 30-dagers postoperative uønskede hendelser vil stole på passende generelle lineære modeller. I alle statistiske analyser vil R-programvaremiljøet for statistisk beregning og grafikk (R versjon 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østerrike) bli brukt

Datahåndtering og kvalitetskontroll Alle pasientdata vil bli samlet inn prospektivt ved hjelp av en sikker, institusjonell REDCap-database som kun er tilgjengelig for det autoriserte studieteamet. Hver deltaker vil bli tildelt en unik anonymisert kode. Dataregistrering vil bli overvåket for nøyaktighet og fullstendighet av en dedikert datamedarbeider under forskerens tilsyn.

En uavhengig monitor vil verifisere dataintegritet og sikre overholdelse av protokollen og God klinisk praksis (GCP)-standarder.

Etiske vurderinger Studien vil bli utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen, retningslinjer for god klinisk praksis og italienske forskriftskrav.

Godkjenning fra den lokale etiske komiteen i ASST Niguarda er innhentet. Alle pasienter vil motta muntlig og skriftlig informasjon om studiens formål, prosedyrer, potensielle risikoer og fordeler. Deltakelse vil være frivillig, og tilbaketrekning vil være mulig når som helst uten å påvirke klinisk behandling.

Ingen eksperimentelle legemidler eller enheter vil bli brukt utover standard CE- og FDA-godkjente kirurgiske verktøy (Da Vinci SP-system).

Institusjonelle fasiliteter og støtte Urologisk avdeling ved Niguarda-sykehuset er et av Europas mest avanserte robotkirurgisentre. Det opererer seks robotsystemer, inkludert tre Da Vinci Xi-plattformer og en Da Vinci SP-plattform.

Avdelingen var banebrytende for flere verdensførste robotprosedyrer, inkludert Retzius-sparende robotradikal prostatektomi, nå inkludert i internasjonale prostatakreftretningslinjer. Hvert år utfører teamet over 150 robotassisterte partielle nefrektomier og tusenvis av andre robotprosedyrer.

Denne studien er finansiert av Urological Association Niguarda (UAN), som dekker datainnsamlings- og kvalitetskontrollkostnader.

Potensielle fordeler og risikoer Pasienter i begge grupper vil gjennomgå en minimalt invasiv, standardbehandlingsprosedyre ved bruk av den mest avanserte robotplattformen tilgjengelig. Studien kan bidra til å fastslå om supintilnærmingen kan forbedre sikkerheten, forkorte sykehusoppholdet og forbedre rekonvalesensen.

Kirurgiske og anestesiologiske risikoer er de samme som for standard RAPN, inkludert blødning, infeksjon, urinlekkasje eller midlertidige endringer i nyrefunksjon. Ingen ekstra risiko forventes fra studiedeltakelse, ettersom begge teknikkene er standard kirurgiske alternativer utført av kvalifiserte kirurger.

Formidlingsplan Foreløpige resultater vil bli presentert på European Association of Urology (EAU) og American Urological Association (AUA) årlige møter.

Endelige resultater vil bli innsendt for publisering i en fagfellevurdert internasjonal urologitidsskrift.

Forskerne har som mål at dataene skal bidra til fremtidige revisjoner av kliniske retningslinjer og kirurgiske opplæringskurrikuler for robotassistert partiell nefrektomi.