Primeiro Ensaio Clínico Randomizado a Abordar a Melhor Abordagem Cirúrgica para Nefrectomia Parcial com Sistema Robótico de Porta Única no Tratamento do Carcinoma de Células Renais Localizado (K3)

Contexto e Racional A nefrectomia parcial assistida por robô (RAPN) representa o tratamento padrão para doentes com cancro renal pequeno e localizado. Este procedimento minimamente invasivo permite ao cirurgião remover o tumor preservando o máximo possível de tecido renal saudável. No entanto, as diretrizes internacionais da Associação Europeia de Urologia (EAU) e da Associação Americana de Urologia (AUA) não recomendam atualmente uma posição específica do doente ou abordagem cirúrgica para a RAPN, uma vez que nenhum ensaio randomizado as comparou diretamente.

Tradicionalmente, a operação é realizada com o doente deitado de lado - conhecida como abordagem lombar padrão. Esta posição permite acesso direto ao rim, no entanto tem várias desvantagens. Especificamente, é demorada de preparar, e a posição lateral está associada a numerosas desvantagens anestesiológicas, especialmente envolvendo a função respiratória, aumento da dor pós-operatória lombar e do ombro, e pode predispor a lesões por pressão nos nervos ou tecidos moles (especialmente em doentes com excesso de peso ou obesidade) e deslocamento de tubos respiratórios ou linhas intravenosas.

Uma nova abordagem - a Abordagem Retroperitoneal Anterior em Decúbito Dorsal (SARA) - foi recentemente introduzida pela equipa do Professor Simone Crivellaro na Universidade de Illinois em Chicago. Nesta abordagem, o doente fica deitado de costas (decúbito dorsal), e o cirurgião acede ao rim através de uma pequena incisão no lado do abdómen, entrando no espaço retroperitoneal pela frente. Esta técnica pode tornar o posicionamento do doente mais rápido e seguro, reduzir os riscos anestesiológicos, melhorar a ventilação e encurtar o tempo de recuperação devido a menos dor pós-operatória.

A abordagem SARA é realizada utilizando o novo sistema robótico Da Vinci® Single Port (SP). Este sistema permite ao cirurgião utilizar múltiplos instrumentos robóticos através de um único ponto de entrada, melhorando a precisão e minimizando o trauma. Embora a SARA mostre resultados promissores em pequenos estudos preliminares, até à data não estão disponíveis comparações prospetivas randomizadas entre a SARA e a abordagem lombar tradicional para RAPN.

Este estudo será o primeiro ensaio controlado randomizado (ECR) a comparar as duas técnicas em termos de eficiência operatória, segurança e resultados de recuperação. O objetivo final é gerar evidências de alta qualidade que possam informar as diretrizes internacionais e potencialmente redefinir os padrões de formação para a cirurgia renal robótica.

Objetivos do Estudo

Objetivo Primário:

Comparar os resultados da RAPN realizada com a abordagem SARA versus a abordagem lombar padrão na obtenção de um "resultado trífice", definido como:

• Nenhum evento adverso intraoperatório;
• Margens cirúrgicas negativas (livres de cancro);
• Alta hospitalar no dia 1 pós-operatório.

Objetivos Secundários:

• Comparar ambas as abordagens de acordo com a taxa de obtenção de dois em três resultados, e de acordo com cada resultado que compõe o trífice separadamente.
• Avaliar a recuperação pós-operatória, incluindo escores de dor, tempo até a primeira deambulação, tempo até a primeira flatulência, uso total de medicação para a dor e prontidão para alta.
• Comparar as taxas e gravidade das complicações pós-operatórias dentro de 30 dias após a cirurgia.
• Avaliar parâmetros cirúrgicos como tempo operatório total, tempo de isquemia e perda de sangue.
• Analisar resultados funcionais, como a recuperação da função renal (Δ TFGe aos 30 dias).

Desenho do Estudo Este é um ensaio controlado randomizado, prospetivo, monocêntrico, realizado no Departamento de Urologia do ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milão, Itália.

Os participantes elegíveis serão aleatoriamente atribuídos 1:1 a um de dois grupos:

• Grupo A (Controlo): Abordagem lombar padrão (transperitoneal ou retroperitoneal) utilizando o sistema Da Vinci SP. Os doentes são posicionados lateralmente (de lado) com o flanco operatório elevado a um ângulo de 12-15°. O sistema robótico Da Vinci SP é acoplado por via transperitoneal ou retroperitoneal através de um único porto de acesso. O tumor é ressecado e a reconstrução renal é realizada de acordo com os procedimentos padrão da RAPN. Grupo B (Experimental): Abordagem retroperitoneal anterior em decúbito dorsal (SARA) utilizando o sistema Da Vinci SP. Os doentes são posicionados em decúbito dorsal com uma ligeira inclinação de Trendelenburg (0°-10°). Um espaço retroperitoneal é criado através de uma incisão anterior, proporcionando acesso direto ao rim sem reposicionamento. O mesmo sistema Da Vinci SP e técnicas padrão de preservação de néfrons são utilizados.

Ambos os grupos seguem protocolos perioperatórios idênticos para anestesia, analgesia e cuidados pós-operatórios.

A sequência de randomização será gerada por computador e oculta até após a inscrição do doente. Ambos os grupos serão operados por cirurgiões com formação avançada padronizada em cirurgia robótica e certificação específica para o sistema Da Vinci SP.

Todo o estudo durará cerca de 18 meses, incluindo um seguimento de um mês após a cirurgia.

População do Estudo

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos;
• Presença de uma massa renal primária, única e unilateral ≤ 7 cm de diâmetro (estádio clínico cT1);
• Nenhuma evidência de doença sistémica ou envolvimento ganglionar;
• Candidato a nefrectomia parcial assistida por robô utilizando a plataforma Da Vinci SP;
• Consentimento informado assinado.

Critérios de Exclusão:

• Idade < 18 anos;
• Recusa ou incapacidade de fornecer consentimento informado;
• Tumor > 7 cm ou com suspeita de invasão do sistema coletor ou fáscia de Gerota;
• Rim único;
• Nefrectomia parcial prévia no mesmo rim;
• Presença de doença sistémica ou metástase ganglionar exigindo dissecção ganglionar alargada;
• Condições que requeiram uma abordagem específica (ex.: múltiplas cirurgias abdominais prévias, rim em ferradura, estoma abdominal);
• A existência de qualquer condição que torne obrigatória ou significativamente mais adequada a escolha de um sistema robótico multiport em vez do sistema Da Vinci® SP (ou seja, um tumor localizado no aspecto superior posterior do rim)
• Falta de tomografia computadorizada pré-operatória;
• Doença renal crónica estágio 5.

Tamanho da Amostra e Métodos Estatísticos Com base em dados institucionais, espera-se que a taxa de sucesso do trífice seja de 20% para a abordagem lombar padrão e 45% para a abordagem SARA.

Para detetar esta diferença de 25% com 100% de poder (α=0,05, teste exato de Fisher), são necessários 124 doentes (62 por grupo).

Plano Estatístico: A estatística consistirá em três etapas analíticas e seguirá as recomendações estabelecidas para análises estatísticas, bem como para a reportagem e interpretação dos resultados. Primeiro, todas as variáveis recolhidas serão submetidas a estatísticas descritivas apropriadas. Variáveis contínuas serão descritas por média ± desvio padrão, ou por mediana e amplitude. Dados categóricos serão descritos como tabelas de frequência absoluta e relativa. A distribuição das variáveis contínuas será verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Segundo, o endpoint primário (medida da taxa de obtenção do trífice), bem como os endpoints secundários, serão avaliados pelo teste exato de Fisher, como previamente referido no cálculo do tamanho da amostra e poder. O tempo até a primeira flatulência e o tempo até a primeira deambulação serão abordados com análises de Kaplan-Meier. A gravidade da dor pós-operatória e o consumo total de analgésicos pós-operatórios, bem como a duração do internamento após a cirurgia, serão comparados por meio de um teste t de Student bilateral, ou por um teste U de Mann-Whitney bilateral. Terceiro, a ocorrência de qualquer evento adverso pós-operatório aos 30 dias será medida comparando as contagens, estratificadas por gravidade. A comparação relativa à ocorrência de eventos adversos pós-operatórios aos 30 dias basear-se-á em modelos lineares gerais apropriados. Em todas as análises estatísticas, será utilizado o ambiente de software R para computação estatística e gráficos (R versão 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria).

Gestão de Dados e Controlo de Qualidade Todos os dados dos doentes serão recolhidos prospetivamente utilizando uma base de dados REDCap institucional segura, acessível apenas à equipa de estudo autorizada. Cada participante será atribuído um código anónimo único. A entrada de dados será monitorizada quanto à precisão e integridade por um gestor de dados dedicado sob supervisão do investigador.

Um monitor independente verificará a integridade dos dados e garantirá a adesão ao protocolo e aos padrões de Boas Práticas Clínicas (BPC).

Considerações Éticas O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia, as diretrizes de Boas Práticas Clínicas e os requisitos regulamentares italianos.

Foi obtida a aprovação do comité de ética local do ASST Niguarda. Todos os doentes receberão informação verbal e escrita sobre o propósito do estudo, procedimentos, riscos potenciais e benefícios. A participação será voluntária, e a retirada será possível a qualquer momento sem afetar os cuidados clínicos.

Não serão utilizados medicamentos ou dispositivos experimentais para além das ferramentas cirúrgicas padrão aprovadas pela CE e FDA (sistema Da Vinci SP).

Instalações e Apoio Institucional O Departamento de Urologia do Hospital Niguarda é um dos centros de cirurgia robótica mais avançados da Europa. Opera seis sistemas robóticos, incluindo três plataformas Da Vinci Xi e uma plataforma Da Vinci SP.

O departamento foi pioneiro em vários procedimentos robóticos inéditos no mundo, incluindo a prostatectomia radical robótica com preservação de Retzius, agora incluída nas diretrizes internacionais para o cancro da próstata. Anualmente, a equipa realiza mais de 150 nefrectomias parciais robóticas e milhares de outros procedimentos robóticos.

Este ensaio é financiado pela Associação Urológica Niguarda (UAN), cobrindo os custos de recolha de dados e controlo de qualidade.

Benefícios e Riscos Potenciais Os doentes em ambos os grupos serão submetidos a um procedimento minimamente invasivo, padrão de cuidados, utilizando a plataforma robótica mais avançada disponível. O estudo pode ajudar a determinar se a abordagem em decúbito dorsal pode melhorar a segurança, encurtar a hospitalização e melhorar a recuperação.

Os riscos cirúrgicos e anestésicos são os mesmos da RAPN padrão, incluindo hemorragia, infeção, fuga urinária ou alterações temporárias da função renal. Não é esperado qualquer risco adicional da participação no estudo, uma vez que ambas as técnicas são opções cirúrgicas padrão realizadas por cirurgiões qualificados.

Plano de Divulgação Resultados preliminares serão apresentados nas reuniões anuais da Associação Europeia de Urologia (EAU) e da Associação Americana de Urologia (AUA).

Os resultados finais serão submetidos para publicação numa revista internacional de urologia com revisão por pares.

Os investigadores pretendem que os dados contribuam para futuras revisões das diretrizes clínicas e currículos de formação cirúrgica para a nefrectomia parcial assistida por robô.