POCUSガイド下エスモロール投与による敗血症性ショック治療：パイロット無作為化比較試験 (Epic-Beta)

敗血症性ショックは、世界中で集中治療室への入院と死亡率の主要な原因であり続けており、影響を受ける患者の約50％が死亡しています。 体内のストレス反応によって引き起こされる過剰なβアドレナリン作動性活動は、持続性頻脈、心筋酸素消費量の増加、冠灌流の減少、心拍出量の低下、内皮機能障害、および細胞代謝異常を引き起こすことで、この死亡率の多くを駆動しています。

βアドレナリン遮断薬は、これらの有害な影響に対抗するための生理学的に妥当なアプローチを提供します。 1170人の患者を登録した12の無作為化比較試験のメタ分析は、β遮断薬が28日死亡率を減少させる可能性があることを示唆しています（リスク比0.76、95％信頼区間0.62-0.93）。 しかし、試験間にはかなりの異質性が存在し、結果は死亡率の44％減少から11％増加までの範囲に及びます。 1つの多施設共同試験は、潜在的な害のために早期に中止されました。 この異質性は、β遮断薬による害のリスクが高い患者の不注意な登録によって説明される可能性があります：心拍出量を維持するために頻脈に依存する十分な輸液蘇生が行われていない患者、およびβ遮断薬の負の変力効果に耐えられない左室または右室機能障害のある患者です。

このパイロット試験では、無作為化前に高リスク表現型を除外するために、ポイントオブケア超音波を使用した予測的濃縮戦略を実施します。 適格な患者は、左室流出路速度時間積分または受動的脚挙上を用いた頸動脈補正血流時間を使用して、輸液反応性のPOCUS評価を受けます。 輸液反応性を示す患者（15％以上の変化）は、十分に蘇生されていないとして除外されます。 心機能評価は、中等度から重度の左室収縮機能障害（駆出率35％未満）または右室機能障害（三尖弁輪収縮期移動距離17mm未満、重度の右室拡張、中隔シフト、または右室Sプライム9.5 cm/秒未満）のある患者を除外します。

POCUSスクリーニング後に適格基準を満たす患者は、1：1でエスモロールまたは標準治療に無作為に割り付けられます。 介入群は、50 mcg/kg/分で開始し、15分ごとに50 mcg/kg/分ずつ増量して、目標心拍数75-95拍/分を達成するために静脈内エスモロールを受け、最大投与量は300 mcg/kg/分です。 治療は、最大5日間、またはICU退室、死亡、または少なくとも6時間の昇圧薬中止まで継続されます。 両群は、Surviving Sepsis Campaignガイドラインに従った標準的な敗血症性ショック管理を受けます。

主要アウトカムは実現可能性に焦点を当てています：登録率（目標：月4人）、同意率（目標：80％以上）、POCUSスクリーニング完了率（目標：80％以上）、およびプロトコル遵守率（目標：80％以上）。 副次アウトカムには、28日および90日死亡率、臓器支持療法からの生存日数、およびICUおよび入院期間が含まれます。