Esmolol guidé par POCUS dans le choc septique : un essai contrôlé randomisé pilote (Epic-Beta)

Le choc septique reste une cause majeure d'admission en unité de soins intensifs et de mortalité dans le monde, avec environ 50 % des patients touchés qui décèdent. L'activité bêta-adrénergique excessive, déclenchée par la réponse au stress de l'organisme, entraîne une grande partie de cette mortalité en provoquant une tachycardie persistante, une consommation accrue d'oxygène myocardique, une perfusion coronarienne réduite, un débit cardiaque altéré, une dysfonction endothéliale et des dérèglements métaboliques cellulaires.

Les bêta-bloquants offrent une approche physiologiquement plausible pour contrer ces effets néfastes. Une méta-analyse de 12 essais contrôlés randomisés incluant 1170 patients suggère que les bêta-bloqueurs pourraient réduire la mortalité à 28 jours (risque relatif 0,76, intervalle de confiance à 95 % 0,62-0,93). Cependant, une hétérogénéité substantielle existe entre les essais, avec des résultats allant d'une réduction de 44 % de la mortalité à une augmentation de 11 %. Un essai multicentrique a été arrêté prématurément en raison d'un risque potentiel de préjudice. Cette hétérogénéité peut s'expliquer par l'inclusion involontaire de patients présentant un risque élevé de préjudice lié au bêta-blocage : ceux avec une réanimation liquidienne inadéquate qui dépendent de la tachycardie pour maintenir le débit cardiaque, et ceux avec une dysfonction ventriculaire gauche ou droite qui ne tolèrent pas les effets inotropes négatifs des bêta-bloqueurs.

Cet essai pilote met en œuvre une stratégie d'enrichissement prédictif utilisant l'échographie au point de soin pour exclure les phénotypes à haut risque avant la randomisation. Les patients éligibles subissent une évaluation de la réactivité liquidienne par échographie au point de soin en utilisant l'intégrale temps-vitesse de la voie d'éjection ventriculaire gauche ou le temps de flux carotidien corrigé avec élévation passive des jambes. Les patients démontrant une réactivité liquidienne (changement supérieur à 15 %) sont exclus comme insuffisamment réanimés. L'évaluation de la fonction cardiaque exclut les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche modérée à sévère (fraction d'éjection inférieure à 35 %) ou une dysfonction ventriculaire droite (excursion systolique du plan annulaire tricuspide inférieure à 17 mm, dilatation sévère du VD, déplacement septal, ou S prime du VD inférieur à 9,5 cm/seconde).

Les patients répondant aux critères d'éligibilité après le dépistage par échographie au point de soin sont randomisés 1:1 pour recevoir de l'esmolol ou les soins standards. Le bras d'intervention reçoit de l'esmolol intraveineux initié à 50 mcg/kg/minute et titré par paliers de 50 mcg/kg/minute toutes les 15 minutes pour atteindre une fréquence cardiaque cible de 75-95 battements par minute, avec une dose maximale de 300 mcg/kg/minute. Le traitement se poursuit jusqu'à 5 jours ou jusqu'à la sortie de l'USI, le décès, ou l'arrêt des vasopresseurs pendant au moins 6 heures. Les deux bras reçoivent une prise en charge standard du choc septique selon les directives de la Surviving Sepsis Campaign.

Les critères de jugement principaux se concentrent sur la faisabilité : taux de recrutement (cible de 4 patients par mois), taux de consentement (cible de 80 % ou plus), taux d'achèvement du dépistage par échographie au point de soin (cible de 80 % ou plus), et adhésion au protocole (cible de 80 % ou plus). Les critères de jugement secondaires incluent la mortalité à 28 et 90 jours, les jours vivants et sans thérapies de soutien d'organe, et la durée de séjour en USI et à l'hôpital.