Esmolol Guiado por POCUS en Shock Séptico: Un Ensayo Piloto Aleatorizado Controlado (Epic-Beta)

El shock séptico sigue siendo una de las principales causas de ingreso en unidades de cuidados intensivos y de mortalidad en todo el mundo, con aproximadamente un 50% de los pacientes afectados falleciendo. La actividad beta-adrenérgica excesiva, desencadenada por la respuesta de estrés del organismo, impulsa gran parte de esta mortalidad al causar taquicardia persistente, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, reducción de la perfusión coronaria, deterioro del gasto cardíaco, disfunción endotelial y alteraciones metabólicas celulares.

Los bloqueadores beta-adrenérgicos ofrecen un enfoque fisiológicamente plausible para contrarrestar estos efectos nocivos. Un metaanálisis de 12 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 1170 pacientes sugiere que los betabloqueantes pueden reducir la mortalidad a 28 días (razón de riesgo 0,76, intervalo de confianza del 95% 0,62-0,93). Sin embargo, existe una heterogeneidad sustancial entre los ensayos, con resultados que van desde una reducción del 44% en la mortalidad hasta un aumento del 11%. Un ensayo multicéntrico se detuvo prematuramente por posible daño. Esta heterogeneidad puede explicarse por la inclusión inadvertida de pacientes con alto riesgo de daño por el bloqueo beta: aquellos con reanimación de fluidos inadecuada que dependen de la taquicardia para mantener el gasto cardíaco, y aquellos con disfunción ventricular izquierda o derecha que no pueden tolerar los efectos inotrópicos negativos de los betabloqueantes.

Este ensayo piloto implementa una estrategia de enriquecimiento predictivo utilizando ecografía a pie de cama para excluir fenotipos de alto riesgo antes de la aleatorización. Los pacientes elegibles se someten a una evaluación de la respuesta a fluidos mediante POCUS utilizando la integral de tiempo de velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo o el tiempo de flujo corregido carotídeo con elevación pasiva de las piernas. Los pacientes que demuestran respuesta a fluidos (cambio superior al 15%) se excluyen por reanimación inadecuada. La evaluación de la función cardíaca excluye a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda de moderada a grave (fracción de eyección inferior al 35%) o disfunción ventricular derecha (excursión sistólica del plano anular tricuspídeo inferior a 17 mm, dilatación grave del VD, desplazamiento septal o S prime del VD inferior a 9,5 cm/segundo).

Los pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad después del cribado POCUS se aleatorizan 1:1 a esmolol o atención estándar. El brazo de intervención recibe esmolol intravenoso iniciado a 50 mcg/kg/minuto y titulado en incrementos de 50 mcg/kg/minuto cada 15 minutos para alcanzar una frecuencia cardíaca objetivo de 75-95 latidos por minuto, con una dosis máxima de 300 mcg/kg/minuto. El tratamiento continúa hasta 5 días o hasta el alta de la UCI, la muerte o la suspensión de vasopresores durante al menos 6 horas. Ambos brazos reciben el tratamiento estándar del shock séptico según las directrices de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis.

Los resultados primarios se centran en la viabilidad: tasa de reclutamiento (objetivo de 4 pacientes por mes), tasa de consentimiento (objetivo del 80% o más), tasa de finalización del cribado POCUS (objetivo del 80% o más) y adherencia al protocolo (objetivo del 80% o más). Los resultados secundarios incluyen mortalidad a 28 y 90 días, días vivos y libres de terapias de soporte orgánico, y duración de la estancia en UCI y hospitalaria.