POCUS-vejledt Esmolol i Septisk Shock: Et Pilot-RCT (Epic-Beta)

Septisk shock forbliver en førende årsag til intensivafdelingsindlæggelser og dødelighed globalt, hvor cirka 50% af de berørte patienter dør. Overdreven beta-adrenerg aktivitet, udløst af kroppens stressrespons, driver meget af denne dødelighed ved at forårsage vedvarende takykardi, øget myokardiel iltforbrug, reduceret koronarperfusion, nedsat cardie output, endotel dysfunktion og cellulære metaboliske forstyrrelser.

Beta-adrenerge blokkere tilbyder en fysiologisk plausibel tilgang til at modvirke disse skadelige effekter. En meta-analyse af 12 randomiserede kontrollerede forsøg med 1170 patienter tyder på, at beta-blokkere kan reducere 28-dages dødelighed (risikoforhold 0,76, 95% konfidensinterval 0,62-0,93). Der eksisterer dog betydelig heterogenitet på tværs af forsøgene, med resultater spændende fra en 44% reduktion i dødelighed til en 11% stigning. Et multicenterforsøg blev stoppet tidligt på grund af potentiel skade. Denne heterogenitet kan forklares ved utilsigtet inkludering af patienter med høj risiko for skade fra beta-blokade: dem med utilstrækkelig væskereanimation, der er afhængige af takykardi for at opretholde cardie output, og dem med venstre- eller højreventrikulær dysfunktion, der ikke kan tolerere de negative inotrope effekter af beta-blokkere.

Dette pilotforsøg implementerer en prædiktiv berigelsesstrategi ved hjælp af point-of-care ultralyd for at udelukke højrisikofænotyper før randomisering. Kvalificerede patienter gennemgår POCUS-vurdering af væskeresponsivitet ved hjælp af venstre ventrikulært udstrømningsbanes hastighedstidsintegral eller karotisk korrigeret flowtid med passivt benløft. Patienter, der viser væskeresponsivitet (større end 15% ændring), udelukkes som utilstrækkeligt reanimerede. Cardiefunktionsvurdering udelukker patienter med moderat til svær venstre ventrikulær systolisk dysfunktion (ejektionsfraktion mindre end 35%) eller højre ventrikulær dysfunktion (tricuspid annular plane systolic excursion mindre end 17mm, svær RV-dilatation, septalforskydning eller RV S prime mindre end 9,5 cm/sekund).

Patienter, der opfylder kvalifikationskriterier efter POCUS-screening, randomiseres 1:1 til esmolol eller standardbehandling. Interventionsarmen modtager intravenøst esmolol startet ved 50 mcg/kg/minut og titreret med 50 mcg/kg/minut hvert 15. minut for at opnå en målpuls på 75-95 slag pr. minut, med en maksimal dosis på 300 mcg/kg/minut. Behandlingen fortsætter i op til 5 dage eller indtil ICU-udskrivning, død eller ophør af vasopressorer i mindst 6 timer. Begge arme modtager standardbehandling for septisk shock i henhold til Surviving Sepsis Campaign-retningslinjerne.

Primære resultater fokuserer på gennemførlighed: rekrutteringsrate (målsætning 4 patienter pr. måned), samtykkerate (målsætning 80% eller højere), POCUS-screening fuldførelsesrate (målsætning 80% eller højere) og protokoloverholdelse (målsætning 80% eller højere). Sekundære resultater inkluderer 28-dages og 90-dages dødelighed, dage i live og fri for organstøtteterapier, samt ICU- og hospitalsopholdets varighed.