Esmololo Guidato da POCUS nello Shock Settico: Uno Studio Pilota RCT (Epic-Beta)

Lo shock settico rimane una delle principali cause di ricovero in terapia intensiva e di mortalità a livello mondiale, con circa il 50% dei pazienti affetti che muoiono. Un'eccessiva attività beta-adrenergica, innescata dalla risposta allo stress dell'organismo, è responsabile di gran parte di questa mortalità, causando tachicardia persistente, aumento del consumo di ossigeno miocardico, ridotta perfusione coronarica, ridotta gittata cardiaca, disfunzione endoteliale e alterazioni metaboliche cellulari.

I beta-bloccanti offrono un approccio fisiologicamente plausibile per contrastare questi effetti dannosi. Una meta-analisi di 12 studi randomizzati controllati che hanno arruolato 1170 pazienti suggerisce che i beta-bloccanti possano ridurre la mortalità a 28 giorni (rapporto di rischio 0,76, intervallo di confidenza al 95% 0,62-0,93). Tuttavia, esiste un'eterogeneità sostanziale tra gli studi, con risultati che vanno da una riduzione della mortalità del 44% a un aumento dell'11%. Uno studio multicentrico è stato interrotto precocemente a causa di potenziali danni. Questa eterogeneità potrebbe essere spiegata dall'arruolamento involontario di pazienti ad alto rischio di danni da beta-bloccanti: quelli con una rianimazione fluida inadeguata che dipendono dalla tachicardia per mantenere la gittata cardiaca, e quelli con disfunzione ventricolare sinistra o destra che non tollerano gli effetti inotropi negativi dei beta-bloccanti.

Questo studio pilota implementa una strategia di arricchimento predittivo utilizzando l'ecografia point-of-care per escludere fenotipi ad alto rischio prima della randomizzazione. I pazienti eleggibili vengono sottoposti a valutazione POCUS della responsività ai fluidi utilizzando l'integrale tempo-velocità del tratto di efflusso ventricolare sinistro o il tempo di flusso corretto carotideo con sollevamento passivo delle gambe. I pazienti che dimostrano responsività ai fluidi (variazione superiore al 15%) vengono esclusi come non adeguatamente rianimati. La valutazione della funzione cardiaca esclude i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra da moderata a grave (frazione di eiezione inferiore al 35%) o disfunzione ventricolare destra (escursione sistolica del piano anulare tricuspidale inferiore a 17 mm, grave dilatazione del VD, spostamento del setto o S prime del VD inferiore a 9,5 cm/secondo).

I pazienti che soddisfano i criteri di eleggibilità dopo lo screening POCUS vengono randomizzati 1:1 a esmololo o cure standard. Il braccio di intervento riceve esmololo endovenoso iniziato a 50 mcg/kg/minuto e titolato di 50 mcg/kg/minuto ogni 15 minuti per raggiungere una frequenza cardiaca target di 75-95 battiti al minuto, con una dose massima di 300 mcg/kg/minuto. Il trattamento continua per un massimo di 5 giorni o fino alla dimissione dalla terapia intensiva, al decesso o all'interruzione dei vasopressori per almeno 6 ore. Entrambi i bracci ricevono la gestione standard dello shock settico secondo le linee guida della Campagna Surviving Sepsis.

I risultati primari si concentrano sulla fattibilità: tasso di reclutamento (obiettivo 4 pazienti al mese), tasso di consenso (obiettivo 80% o superiore), tasso di completamento dello screening POCUS (obiettivo 80% o superiore) e aderenza al protocollo (obiettivo 80% o superiore). I risultati secondari includono la mortalità a 28 e 90 giorni, i giorni in vita e liberi da terapie di supporto agli organi, e la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale.