POCUS-styrd Esmolol vid septisk chock: En pilot-RCT (Epic-Beta)

Septisk chock förblir en ledande orsak till intensivvårdsavdelningar och dödlighet världen över, med ungefär 50% av drabbade patienter som dör. Överdriven beta-adrenerg aktivitet, utlöst av kroppens stressrespons, driver mycket av denna dödlighet genom att orsaka ihållande takykardi, ökad myokardial syreförbrukning, minskad koronar perfusion, nedsatt hjärtminutvolym, endoteldysfunktion och cellulära metaboliska störningar.

Beta-adrenerga blockadmedel erbjuder ett fysiologiskt rimligt tillvägagångssätt för att motverka dessa skadliga effekter. En metaanalys av 12 randomiserade kontrollerade studier som inkluderade 1170 patienter tyder på att betablockare kan minska 28-dagarsdödligheten (riskratio 0,76, 95% konfidensintervall 0,62-0,93). Emellertid finns betydande heterogenitet mellan studierna, med resultat som sträcker sig från en 44% minskning av dödligheten till en 11% ökning. En multicentertrial avbröts tidigt på grund av potentiell skada. Denna heterogenitet kan förklaras av oavsiktlig inkludering av patienter med hög risk för skada från betablockad: de med otillräcklig vätskereanimation som är beroende av takykardi för att upprätthålla hjärtminutvolym, och de med vänster- eller högerkammardysfunktion som inte tolererar de negativa inotropa effekterna av betablockare.

Denna pilotstudie implementerar en prediktiv berikningsstrategi med hjälp av point-of-care-ultraljud för att utesluta högriskfenotyper före randomisering. Behöriga patienter genomgår POCUS-bedömning av vätskerespons med hjälp av vänsterkammarutflödesträkts hastighetstidsintegral eller karotisk korrigerad flödestid med passiv benslyftning. Patienter som visar vätskerespons (större än 15% förändring) utesluts som otillräckligt reanimerade. Bedömning av hjärtfunktion utesluter patienter med måttlig till svår systolisk vänsterkammardysfunktion (ejektionsfraktion mindre än 35%) eller högerkammardysfunktion (trikuspidalt annularplan systoliskt utslag mindre än 17mm, svår RV-dilatation, septalförskjutning eller RV S prime mindre än 9,5 cm/sekund).

Patienter som uppfyller behörighetskriterierna efter POCUS-screening randomiseras 1:1 till esmolol eller standardvård. Interventionsarmen får intravenöst esmolol som inleds med 50 mcg/kg/minut och titreras med 50 mcg/kg/minut var 15:e minut för att uppnå ett målhjärtfrekvens på 75-95 slag per minut, med en maxdos på 300 mcg/kg/minut. Behandlingen fortsätter i upp till 5 dagar eller tills IVA-utskrivning, död eller avbrott av vasopressorer i minst 6 timmar. Båda armarna får standardbehandling för septisk chock enligt Surviving Sepsis Campaign-riktlinjer.

Primära utfall fokuserar på genomförbarhet: rekryteringsfrekvens (mål 4 patienter per månad), samtyckesfrekvens (mål 80% eller högre), POCUS-screeningsslutförandefrekvens (mål 80% eller högre) och protokollföljsamhet (mål 80% eller högre). Sekundära utfall inkluderar 28-dagars- och 90-dagarsdödlighet, dagar levande och fria från organsupportterapier samt längd på IVA- och sjukhusvistelse.