POCUS-řízený Esmolol u septického šoku: Pilotní RCT (Epic-Beta)

Septický šok zůstává celosvětově hlavní příčinou přijetí na jednotku intenzivní péče a úmrtnosti, přičemž přibližně 50 % postižených pacientů umírá. Nadměrná beta-adrenergní aktivita, vyvolaná stresovou reakcí organismu, způsobuje velkou část této úmrtnosti tím, že vyvolává přetrvávající tachykardii, zvýšenou spotřebu kyslíku myokardem, sníženou koronární perfuzi, zhoršený srdeční výdej, endoteliální dysfunkci a buněčné metabolické poruchy.

Beta-adrenergní blokátory nabízejí fyziologicky opodstatněný přístup k potlačení těchto škodlivých účinků. Metaanalýza 12 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících 1170 pacientů naznačuje, že beta-blokátory mohou snížit 28denní úmrtnost (poměr rizik 0,76, 95% interval spolehlivosti 0,62-0,93). Nicméně mezi studiemi existuje značná heterogenita, přičemž výsledky se pohybují od 44% snížení úmrtnosti až po 11% nárůst. Jedna multicentrická studie byla předčasně ukončena kvůli potenciálnímu poškození. Tato heterogenita může být vysvětlena neúmyslným zařazením pacientů s vysokým rizikem poškození beta-blokádou: těch s nedostatečnou tekutinovou resuscitací, kteří jsou závislí na tachykardii k udržení srdečního výdeje, a těch s dysfunkcí levé nebo pravé komory, kteří nesnesou negativně inotropní účinky beta-blokátorů.

Tato pilotní studie zavádí strategii prediktivního obohacení pomocí ultrazvuku u lůžka k vyloučení vysoce rizikových fenotypů před randomizací. Způsobilí pacienti podstupují hodnocení odpovědi na tekutiny pomocí ultrazvuku u lůžka s využitím časového integrálu rychlosti výtoku z levé komory nebo korigovaného času průtoku karotidou s pasivním zvednutím nohou. Pacienti prokazující odpověď na tekutiny (změna větší než 15 %) jsou vyloučeni jako nedostatečně resuscitovaní. Hodnocení srdeční funkce vylučuje pacienty se středně těžkou až těžkou systolickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce menší než 35 %) nebo dysfunkcí pravé komory (systolický exkurzí trikuspidální anulární roviny menší než 17 mm, těžká dilatace PK, posun septa nebo RV S prime menší než 9,5 cm/sekundu).

Pacienti splňující kritéria způsobilosti po ultrazvukovém screeningu u lůžka jsou randomizováni v poměru 1:1 na esmolol nebo standardní péči. Intervenční skupina dostává intravenózní esmolol zahájený dávkou 50 mcg/kg/minutu a titrovaný o 50 mcg/kg/minutu každých 15 minut, aby bylo dosaženo cílové srdeční frekvence 75-95 tepů za minutu, s maximální dávkou 300 mcg/kg/minutu. Léčba pokračuje až 5 dní nebo do propuštění z JIP, úmrtí nebo vysazení vazopresorů po dobu alespoň 6 hodin. Obě skupiny dostávají standardní léčbu septického šoku podle doporučení kampaně Surviving Sepsis.

Primární výsledky se zaměřují na proveditelnost: míra náboru (cíl 4 pacienti měsíčně), míra souhlasu (cíl 80 % nebo více), míra dokončení ultrazvukového screeningu u lůžka (cíl 80 % nebo více) a dodržování protokolu (cíl 80 % nebo více). Sekundární výsledky zahrnují 28denní a 90denní úmrtnost, dny přežití bez orgánové podpůrné terapie a délku pobytu na JIP a v nemocnici.