POCUS-Guide de Esmolol no Choque Séptico: Um Estudo Piloto RCT (Epic-Beta)

O choque séptico continua a ser uma das principais causas de admissões em unidades de cuidados intensivos e de mortalidade em todo o mundo, com aproximadamente 50% dos pacientes afetados a morrerem. A atividade beta-adrenérgica excessiva, desencadeada pela resposta de stress do organismo, impulsiona grande parte desta mortalidade ao causar taquicardia persistente, aumento do consumo de oxigénio miocárdico, redução da perfusão coronária, débito cardíaco comprometido, disfunção endotelial e perturbações metabólicas celulares.

Os bloqueadores beta-adrenérgicos oferecem uma abordagem fisiologicamente plausível para contrariar estes efeitos nocivos. Uma meta-análise de 12 ensaios controlados randomizados que incluíram 1170 pacientes sugere que os beta-bloqueadores podem reduzir a mortalidade aos 28 dias (razão de risco 0,76, intervalo de confiança de 95% 0,62-0,93). No entanto, existe uma heterogeneidade substancial entre os ensaios, com resultados que variam desde uma redução de 44% na mortalidade até um aumento de 11%. Um ensaio multicêntrico foi interrompido antecipadamente devido a potenciais danos. Esta heterogeneidade pode ser explicada pela inclusão inadvertida de pacientes com alto risco de danos devido ao bloqueio beta: aqueles com ressuscitação volémica inadequada que dependem da taquicardia para manter o débito cardíaco, e aqueles com disfunção ventricular esquerda ou direita que não toleram os efeitos inotrópicos negativos dos beta-bloqueadores.

Este ensaio piloto implementa uma estratégia de enriquecimento preditivo utilizando ultrassonografia point-of-care para excluir fenótipos de alto risco antes da randomização. Os pacientes elegíveis são submetidos a uma avaliação POCUS da responsividade a fluidos utilizando o integral tempo-velocidade do trato de saída do ventrículo esquerdo ou o tempo de fluxo carotídeo corrigido com elevação passiva das pernas. Os pacientes que demonstram responsividade a fluidos (alteração superior a 15%) são excluídos por estarem insuficientemente ressuscitados. A avaliação da função cardíaca exclui pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda moderada a grave (fração de ejeção inferior a 35%) ou disfunção ventricular direita (excursão sistólica do plano anular tricúspide inferior a 17mm, dilatação grave do VD, desvio do septo ou RV S prime inferior a 9,5 cm/segundo).

Os pacientes que cumprem os critérios de elegibilidade após o rastreio POCUS são randomizados 1:1 para esmolol ou tratamento padrão. O braço de intervenção recebe esmolol intravenoso iniciado a 50 mcg/kg/minuto e titulado em 50 mcg/kg/minuto a cada 15 minutos para atingir uma frequência cardíaca alvo de 75-95 batimentos por minuto, com uma dose máxima de 300 mcg/kg/minuto. O tratamento continua até 5 dias ou até à alta da UCI, morte ou interrupção dos vasopressores durante pelo menos 6 horas. Ambos os braços recebem o tratamento padrão do choque séptico de acordo com as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign.

Os desfechos primários focam-se na viabilidade: taxa de recrutamento (objetivo de 4 pacientes por mês), taxa de consentimento (objetivo de 80% ou superior), taxa de conclusão do rastreio POCUS (objetivo de 80% ou superior) e adesão ao protocolo (objetivo de 80% ou superior). Os desfechos secundários incluem mortalidade aos 28 e 90 dias, dias de vida sem terapias de suporte de órgãos, e tempo de internamento na UCI e no hospital.