Пилотное РКИ применения эсмолола под контролем ПФУК при септическом шоке (Epic-Beta)

Септический шок остается одной из основных причин госпитализаций в отделения интенсивной терапии и смертности во всем мире, при этом примерно 50% пострадавших пациентов умирают. Избыточная бета-адренергическая активность, вызванная стрессовой реакцией организма, является причиной значительной части этой смертности, вызывая стойкую тахикардию, увеличение потребления кислорода миокардом, снижение коронарной перфузии, нарушение сердечного выброса, эндотелиальную дисфункцию и клеточные метаболические нарушения.

Бета-адреноблокаторы предлагают физиологически обоснованный подход для противодействия этим вредным эффектам. Мета-анализ 12 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1170 пациентов предполагает, что бета-блокаторы могут снижать 28-дневную смертность (отношение рисков 0,76, 95% доверительный интервал 0,62-0,93). Однако между исследованиями существует значительная гетерогенность, при этом результаты варьируются от снижения смертности на 44% до увеличения на 11%. Одно многоцентровое исследование было досрочно прекращено из-за потенциального вреда. Эта гетерогенность может быть объяснена непреднамеренным включением пациентов с высоким риском вреда от бета-блокады: тех, у кого недостаточная жидкостная реанимация, которые зависят от тахикардии для поддержания сердечного выброса, и тех, у кого дисфункция левого или правого желудочка, которые не переносят отрицательные инотропные эффекты бета-блокаторов.

Это пилотное исследование реализует стратегию прогностического обогащения с использованием ультразвука у постели больного для исключения фенотипов высокого риска до рандомизации. Подходящие пациенты проходят оценку жидкостной реакции с помощью POCUS, используя интеграл скорости времени выносящего тракта левого желудочка или скорректированное время потока сонной артерии с пассивным подъемом ног. Пациенты, демонстрирующие жидкостную реактивность (изменение более 15%), исключаются как недостаточно реанимированные. Оценка сердечной функции исключает пациентов с умеренной или тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%) или дисфункцией правого желудочка (систолическое экскурсионное смещение трикуспидального кольца менее 17 мм, тяжелая дилатация ПЖ, смещение перегородки или RV S prime менее 9,5 см/сек).

Пациенты, соответствующие критериям отбора после скрининга POCUS, рандомизируются в соотношении 1:1 для получения эсмолола или стандартной терапии. Пациенты в группе вмешательства получают внутривенный эсмолол, начальная доза составляет 50 мкг/кг/мин, с титрованием на 50 мкг/кг/мин каждые 15 минут для достижения целевой частоты сердечных сокращений 75-95 ударов в минуту, максимальная доза составляет 300 мкг/кг/мин. Лечение продолжается до 5 дней или до выписки из ОИТ, смерти или прекращения вазопрессоров как минимум на 6 часов. Обе группы получают стандартное лечение септического шока в соответствии с рекомендациями кампании Surviving Sepsis Campaign.

Основные исходы сосредоточены на выполнимости: скорость набора (цель - 4 пациента в месяц), процент согласия (цель - 80% или выше), процент завершения скрининга POCUS (цель - 80% или выше) и соблюдение протокола (цель - 80% или выше). Вторичные исходы включают 28-дневную и 90-дневную смертность, дни жизни без поддерживающей терапии органов, а также продолжительность пребывания в ОИТ и стационаре.