POCUS-geführtes Esmolol bei septischem Schock: Eine Pilot-RCT (Epic-Beta)

Der septische Schock bleibt weltweit eine der Hauptursachen für Aufnahmen auf Intensivstationen und Mortalität, wobei etwa 50 % der betroffenen Patienten sterben. Eine übermäßige beta-adrenerge Aktivität, die durch die Stressreaktion des Körpers ausgelöst wird, treibt einen Großteil dieser Mortalität voran, indem sie anhaltende Tachykardie, erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch, verminderte Koronarperfusion, beeinträchtigtes Herzzeitvolumen, endotheliale Dysfunktion und zelluläre Stoffwechselstörungen verursacht.

Beta-adrenerge Blocker bieten einen physiologisch plausiblen Ansatz, um diesen schädlichen Wirkungen entgegenzuwirken. Eine Metaanalyse von 12 randomisierten kontrollierten Studien mit 1170 Patienten deutet darauf hin, dass Betablocker die 28-Tage-Mortalität reduzieren könnten (Risikoverhältnis 0,76, 95 %-Konfidenzintervall 0,62-0,93). Allerdings besteht eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien, mit Ergebnissen, die von einer 44 %igen Mortalitätsreduktion bis zu einer 11 %igen Zunahme reichen. Eine multizentrische Studie wurde frühzeitig wegen möglicher Schäden abgebrochen. Diese Heterogenität könnte durch die unbeabsichtigte Einschreibung von Patienten mit hohem Schadensrisiko durch Betablocker erklärt werden: Patienten mit unzureichender Flüssigkeitsreanimation, die auf Tachykardie angewiesen sind, um das Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten, und Patienten mit links- oder rechtsventrikulärer Dysfunktion, die die negativ inotropen Effekte von Betablockern nicht tolerieren können.

Diese Pilotstudie implementiert eine prädiktive Anreicherungsstrategie unter Verwendung von Point-of-Care-Ultraschall, um Hochrisiko-Phänotypen vor der Randomisierung auszuschließen. Eligible Patienten unterziehen sich einer POCUS-Bewertung der Flüssigkeitsreagibilität unter Verwendung der linksventrikulären Ausflusstrakt-Geschwindigkeits-Zeit-Integral oder der korrigierten Karotisflusszeit mit passivem Beinheben. Patienten, die Flüssigkeitsreagibilität zeigen (mehr als 15 % Veränderung), werden als unzureichend reanimiert ausgeschlossen. Die Beurteilung der Herzfunktion schließt Patienten mit mittelschwerer bis schwerer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (Ejektionsfraktion unter 35 %) oder rechtsventrikulärer Dysfunktion (trikuspidale annuläre planare systolische Exkursion unter 17 mm, schwere RV-Dilatation, Septumverschiebung oder RV S prime unter 9,5 cm/Sekunde) aus.

Patienten, die nach dem POCUS-Screening die Eignungskriterien erfüllen, werden im Verhältnis 1:1 auf Esmolol oder Standardbehandlung randomisiert. Die Interventionsgruppe erhält intravenöses Esmolol, das mit 50 µg/kg/Minute begonnen und alle 15 Minuten um 50 µg/kg/Minute titriert wird, um eine Zielherzfrequenz von 75–95 Schlägen pro Minute zu erreichen, mit einer maximalen Dosis von 300 µg/kg/Minute. Die Behandlung wird bis zu 5 Tage fortgesetzt oder bis zur Entlassung von der Intensivstation, Tod oder Absetzen der Vasopressoren für mindestens 6 Stunden. Beide Gruppen erhalten gemäß den Richtlinien der Surviving Sepsis Campaign eine Standardbehandlung des septischen Schocks.

Primäre Endpunkte konzentrieren sich auf die Machbarkeit: Rekrutierungsrate (Ziel 4 Patienten pro Monat), Einwilligungsrate (Ziel 80 % oder höher), POCUS-Screening-Abschlussrate (Ziel 80 % oder höher) und Protokolladhärenz (Ziel 80 % oder höher). Sekundäre Endpunkte umfassen 28-Tage- und 90-Tage-Mortalität, Tage lebend und frei von Organunterstützungstherapien sowie Dauer des Intensivstations- und Krankenhausaufenthalts.