POCUS-vezérelt esmolol szeptikus sokban: Egy pilot RCT (Epic-Beta)

A szeptikus sokk továbbra is a világon az intenzív osztályokra történő felvételek és a halálozás vezető oka, a betegek körülbelül 50%-a hal meg. A túlzott béta-adrenerg aktivitás, amelyet a szervezet stresszválasza vált ki, nagyban hozzájárul ehhez a halálozáshoz, mivel tartós tachycardia, megnövekedett miokardiális oxigénfogyasztás, csökkent koronária perfúzió, csökkent szívperfúzió, endotél diszfunkció és sejtes metabolikus zavarok okozásával jár.

A béta-adrenerg blokkolók fiziológiailag megalapozott megközelítést kínálnak ezeknek a káros hatásoknak a ellensúlyozására. Egy 1170 beteget felvett 12 randomizált kontrollált vizsgálat meta-analízise azt sugallja, hogy a béta-blokkolók csökkenthetik a 28 napos halálozást (kockázati arány 0,76, 95%-os megbízhatósági intervallum 0,62-0,93). Azonban jelentős heterogenitás tapasztalható a vizsgálatok között, az eredmények a halálozás 44%-os csökkenésétől a 11%-os növekedésig terjednek. Egy multicentrikus vizsgálatot korán leállítottak a potenciális károsodás miatt. Ezt a heterogenitást megmagyarázhatja, hogy véletlenül olyan betegeket vettek fel, akik nagy kockázatot jelentenek a béta-blokkolás káros hatásaira: azok, akik nem kaptak megfelelő folyadékrezuszcitációt, és a tachycardia függőek a szívperfúzió fenntartásához, valamint azok, akik bal vagy jobb kamrai diszfunkcióval rendelkeznek, és nem tolerálják a béta-blokkolók negatív inotrop hatásait.

Ez a pilot vizsgálat prediktív gazdagítási stratégiát alkalmaz, amely a pont-of-care ultrahang segítségével kizárja a magas kockázatú fenotípusokat a randomizálás előtt. A megfelelő betegek POCUS értékelésen esnek át a folyadékrezponzivitás vizsgálatára bal kamrai kiáramlási útvonal sebesség-idő integrál vagy karotid korrigált áramlási idő méréssel passzív lábemelés mellett. A folyadékrezponzivitást mutató betegek (nagyobb, mint 15%-os változás) ki vannak zárva, mivel nem megfelelően rezuszcitáltak. A szívfunkció értékelés kizárja azokat a betegeket, akik közepesen súlyos vagy súlyos bal kamrai szisztolés diszfunkcióval (ejekciós frakció kevesebb, mint 35%) vagy jobb kamrai diszfunkcióval rendelkeznek (tricuspidalis annularis sík szisztolés exkurzió kevesebb, mint 17 mm, súlyos RV dilatáció, szeptális elmozdulás vagy RV S prime kevesebb, mint 9,5 cm/másodperc).

A POCUS szűrés után a megfelelőségi kritériumokat teljesítő betegeket 1:1 arányban randomizálják esmolol vagy standard kezelés csoportba. Az intervenciós csoport intravénás esmololt kap, amelyet 50 mcg/kg/perc dózisban kezdenek, és 15 percenként 50 mcg/kg/perc dózisban titrálva a cél szívfrekvencia eléréséhez (75-95 ütés/perc), maximális dózis 300 mcg/kg/perc. A kezelés legfeljebb 5 napig tart, vagy az intenzív osztály elhagyásáig, halálig, vagy a vazopresszorok legalább 6 órára történő abbahagyásáig. Mindkét csoport a Surviving Sepsis Kampány irányelvei szerinti standard szeptikus sokk kezelést kap.

A primer kimeneteli mutatók a megvalósíthatóságra összpontosítanak: felvételi arány (cél: havi 4 beteg), beleegyezési arány (cél: 80% vagy több), POCUS szűrés befejezési arány (cél: 80% vagy több) és protokoll betartás (cél: 80% vagy több). A szekunder kimeneteli mutatók közé tartozik a 28 napos és 90 napos halálozás, a szervtámogató terápiák nélküli napok száma, valamint az intenzív osztályon és a kórházban töltött napok száma.