POCUS-styrt Esmolol i septisk sjokk: En pilot-RCT (Epic-Beta)

Septisk sjokk forblir en ledende årsak til intensivavdelingsopphold og dødelighet verden over, med omtrent 50 % av berørte pasienter som dør. Overdreven beta-adrenerg aktivitet, utløst av kroppens stressrespons, driver mye av denne dødeligheten ved å forårsake vedvarende takykardi, økt myokardialt oksygenforbruk, redusert koronar perfusjon, nedsatt hjerteminuttvolum, endotelfunksjonssvikt og cellulære metabolske forstyrrelser.

Beta-adrenerge blokkere tilbyr en fysiologisk plausibel tilnærming for å motvirke disse skadelige effektene. En metaanalyse av 12 randomiserte kontrollerte studier som inkluderte 1170 pasienter antyder at betablokkere kan redusere 28-dagers dødelighet (risikoforhold 0,76, 95 % konfidensintervall 0,62-0,93). Imidlertid eksisterer betydelig heterogenitet på tvers av studiene, med resultater som varierer fra en 44 % reduksjon i dødelighet til en 11 % økning. Én multicenterstudie ble stoppet tidlig på grunn av potensiell skade. Denne heterogeniteten kan forklares med utilsiktet inkludering av pasienter med høy risiko for skade fra betablokkade: de med utilstrekkelig væskeresusitering som er avhengige av takykardi for å opprettholde hjerteminuttvolum, og de med venstre- eller høyreventrikulær dysfunksjon som ikke tåler de negative inotrope effektene av betablokkere.

Denne pilotstudien implementerer en prediktiv berikelsesstrategi som bruker punktav-ultralyd for å ekskludere høytrisikofenotyper før randomisering. Kvalifiserte pasienter gjennomgår POCUS-vurdering av væskerespons ved bruk av venstre ventrikkel utløpstrakt hastighet-tidsintegral eller karotis korrigert strømningstid med passiv beinløftning. Pasienter som viser væskerespons (mer enn 15 % endring) ekskluderes som utilstrekkelig resusitert. Hjertefunksjonsvurdering ekskluderer pasienter med moderat til alvorlig venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon (ejeksjonsfraksjon mindre enn 35 %) eller høyre ventrikkel dysfunksjon (trikuspid annular plan systolisk ekskursjon mindre enn 17mm, alvorlig RV-dilatasjon, septumforskyvning, eller RV S prime mindre enn 9,5 cm/sekund).

Pasienter som oppfyller inklusjonskriterier etter POCUS-screening randomiseres 1:1 til esmolol eller standardbehandling. Intervensjonsarmen mottar intravenøs esmolol startet med 50 mcg/kg/minutt og titrert med 50 mcg/kg/minutt hvert 15. minutt for å oppnå et målpuls på 75-95 slag per minutt, med en maksimal dose på 300 mcg/kg/minutt. Behandlingen fortsetter i opptil 5 dager eller til utskrivelse fra intensivavdelingen, død, eller opphør av vasopressorer i minst 6 timer. Begge armer mottar standard behandling for septisk sjokk i henhold til Surviving Sepsis Campaign-retningslinjene.

Primære utfall fokuserer på gjennomførbarhet: rekrutteringsrate (mål 4 pasienter per måned), samtykkerate (mål 80 % eller høyere), POCUS-screening fullføringsrate (mål 80 % eller høyere), og protokolloverholdelse (mål 80 % eller høyere). Sekundære utfall inkluderer 28-dagers og 90-dagers dødelighet, dager i live og fri for organstøteterapier, og intensivavdeling og sykehus liggetid.