POCUS-Guided Esmolol w Sepsycznym Wstrząsie: Pilotażowe RCT (Epic-Beta)

Wstrząs septyczny pozostaje główną przyczyną przyjęć na oddziały intensywnej terapii i śmiertelności na całym świecie, przy czym około 50% dotkniętych pacjentów umiera. Nadmierna aktywność beta-adrenergiczna, wywołana przez reakcję stresową organizmu, powoduje znaczną część tej śmiertelności, prowadząc do utrzymującej się tachykardii, zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, zmniejszonego przepływu wieńcowego, upośledzonej objętości wyrzutowej serca, dysfunkcji śródbłonka i zaburzeń metabolicznych komórek.

Blokery beta-adrenergiczne oferują fizjologicznie uzasadnione podejście do przeciwdziałania tym szkodliwym efektom. Metaanaliza 12 randomizowanych badań kontrolowanych, obejmujących 1170 pacjentów, sugeruje, że beta-blokery mogą zmniejszać 28-dniową śmiertelność (iloraz ryzyka 0,76, 95% przedział ufności 0,62-0,93). Jednakże istnieje znaczna heterogeniczność między badaniami, z wynikami wahającymi się od 44% redukcji śmiertelności do 11% wzrostu. Jedno wieloośrodkowe badanie zostało wcześniej przerwane z powodu potencjalnej szkody. Ta heterogeniczność może być wyjaśniona przez niezamierzone włączenie pacjentów o wysokim ryzyku szkód związanych z beta-blokerami: tych z niewystarczającą resuscytacją płynową, którzy zależą od tachykardii w utrzymaniu objętości wyrzutowej serca, oraz tych z dysfunkcją lewej lub prawej komory, którzy nie tolerują negatywnych efektów inotropowych beta-blokerów.

To badanie pilotażowe wprowadza strategię wzbogacania predykcyjnego z wykorzystaniem ultrasonografii przyłóżkowej w celu wykluczenia fenotypów wysokiego ryzyka przed randomizacją. Kwalifikujący się pacjenci przechodzą ocenę odpowiedzi na płyny za pomocą POCUS, wykorzystując całkę prędkości-czasu lewej drogi odpływu komory lub skorygowany czas przepływu tętnicy szyjnej z biernym uniesieniem nóg. Pacjenci wykazujący odpowiedź na płyny (zmiana większa niż 15%) są wykluczani jako niewystarczająco zresuscytowani. Ocena funkcji serca wyklucza pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 35%) lub dysfunkcją prawej komory (wykrzywienie płaszczyzny pierścienia trójdzielnego w skurczu mniejsze niż 17 mm, ciężka dylatacja RV, przesunięcie przegrody lub RV S prime mniejsze niż 9,5 cm/sekundę).

Pacjenci spełniający kryteria kwalifikacyjne po badaniu POCUS są randomizowani w stosunku 1:1 do grupy esmololu lub standardowej opieki. Grupa interwencyjna otrzymuje dożylnie esmolol, rozpoczęty w dawce 50 mcg/kg/minutę i miareczkowany o 50 mcg/kg/minutę co 15 minut, aby osiągnąć docelową częstość akcji serca 75-95 uderzeń na minutę, z maksymalną dawką 300 mcg/kg/minutę. Leczenie trwa do 5 dni lub do wypisu z OIT, zgonu lub zaprzestania podawania wazopresorów przez co najmniej 6 godzin. Obie grupy otrzymują standardowe leczenie wstrząsu septycznego zgodnie z wytycznymi Surviving Sepsis Campaign.

Pierwszorzędowe punkty końcowe skupiają się na wykonalności: wskaźnik rekrutacji (cel: 4 pacjentów miesięcznie), wskaźnik zgody (cel: 80% lub więcej), wskaźnik ukończenia badania POCUS (cel: 80% lub więcej) i przestrzeganie protokołu (cel: 80% lub więcej). Punkty końcowe drugorzędowe obejmują 28-dniową i 90-dniową śmiertelność, dni przeżycia bez terapii wspomagających narządy oraz długość pobytu w OIT i szpitalu.