改良型CDED対標準CDED：小児クローン病における北欧適応栄養療法の評価 (N-CDED)

本研究の目的は、クローン病排除食（CDED）の北欧版（Nordic CDED）が、Levin Aらによって2019年に開発されたオリジナル版の食事療法（CDED）と同等の臨床寛解達成効果を持つかどうかを調査することです。

主目的は、Nordic CDEDと、類似した患者集団で同等の方法論を用いてオリジナルCDEDが使用された研究の結果との間で、寛解率という観点から臨床効果を比較することです。

副目的は、CDEDの北欧適応が、小児クローン病患者における個別化を促進し、治療遵守率および生活の質を改善するかどうかを評価することです。

分野の概要 クローン病（CD）の有病率は過去数十年間にわたり世界的に増加しており、特に子供や若年層で顕著です。 北欧では、その有病率は世界で最も高く、人口の約0.13%がクローン病と共に生活しています。 この疾患は、患者個人に著しい苦痛と生活の質の低下をもたらすだけでなく、医療費の増加も招きます。 さらに、患者の食習慣、社会生活、自己像にも大きな影響を与えます。 研究はCDがなぜ発症するかを完全には解明していませんが、遺伝的要因、免疫系、腸内細菌叢、環境要因の複雑な相互作用が関与しているようであり、食事はますます重要な役割を果たしています。

1990年代には、6〜8週間の液体食からなる完全経腸栄養（EEN）が、軽度から中等度の活動性CD患者の寛解を誘導することが示されました。 EENの根本的なメカニズムは不明なままですが、腸内細菌叢、腸管バリア機能、免疫を良好に調節することが提案されています。 軽度から中等度のCDを有する小児において、EENは、欧州クローン病・大腸炎学会（ECCO）、欧州小児消化器病学・肝臓学・栄養学会（ESPGHAN）、およびスウェーデンの国家ガイドラインによって推奨される第一選択治療であり続けています。 したがって、これはスウェーデンの医療現場では一般的な第一選択治療のままです。

しかし、EENは、味覚疲労、嗜好性の低さ、吐き気、腹部膨満感、および患者に課される社会的・心理的負担などの問題により、継続が難しい場合があります。 その結果、EENは長期的な管理には適さないと考えられており、多くの家族は子供が固形食を摂取できる食事療法を求めています。

近年、基礎および臨床研究の進歩により、食事要因がCDの発症と進行にどのように影響するかについての理解が大きく広がりました。 増え続ける証拠は、特定の食事成分—特に超加工食品—がCDにおける腸管炎症の引き金となり、持続させる可能性があることを示しています。

この新しい知見に沿って、CDEDが開発されました—これは、コルチコステロイド不使用での寛解達成においてEENと同等の有効性を示した食事療法です。 CDEDは、部分経腸栄養（PEN）と慎重に選択された食品を組み合わせています。 EENとは異なり、実際の食品を含むため、患者がより通常の生活様式を維持しながら治療を遵守することが容易になります。 2014年以降の研究は、CDEDが小児および成人の両方において、炎症を軽減し、時間の経過とともに寛解を維持するのに役立つことを示しています。

CDEDは、国や文化を超えて適応可能であり、シンプルで国際的に入手可能な食品を使用して開発されましたが、これまで主に西洋の集団に適用されてきました。 食事に基づく治療を実施することは、異なる文化的文脈において重大な課題を提示します。 食品の入手可能性、患者の嗜好、宗教上の食事制限、医療サービスの組織、社会構造—例えば、学校が子供の食事を提供することが多いという事実—などの要因は、治療を実用的で、受け入れられ、安全にするために、食事調整が頻繁に必要であることを意味します。 現在までに、CDEDの経験に関する公表された研究は、イスラエル、カナダ、米国、アルゼンチンなどの国々、およびスペイン、アイルランド、スウェーデン、クロアチア、ポーランドを含むいくつかのヨーロッパ諸国で主に行われており、フランスやオランダなどで進行中の研究があります。 これらの研究はすべて食事の有効性を確認しており、約20の公表された研究の中で、いくつかは適応の必要性—主に経腸栄養製品と未加工食品の入手可能性に関連して—を報告しています。

研究目的 本研究の目的は、CDEDの臨床的、文化的、社会的な北欧条件への適応が、CDを有する小児の食事療法への遵守率を改善するかどうかを評価することです。 この適応が食事の抗炎症原則を損なうことなく行われることが最も重要です。 このような適応は、遵守率を高めるだけでなく、食事療法を受けている子供と家族の生活の質および社会的幸福に対する負の影響を軽減することが期待されます。 この知識により、子供たちは疾患の増悪期だけでなく無症状期にも、自分の健康に積極的に影響を与える機会を得ることになります。 この栄養療法の全体的な目標は、炎症促進性食品を排除することで腸の健康を改善することであり、必要以上に食事を制限することはありません。

目的は、実用的で文化的に適応されたバージョンのCDEDが、スウェーデン、さらにはスカンジナビアのIBD治療ガイドラインに組み込まれ、患者に食事に基づく管理の追加オプションを提供することです。 このアプローチはまた、薬物への依存を減らす可能性があり、それによって副作用のリスクを低下させ、全体的な医療費を削減することができます。

Nordic CDEDがオリジナル版と臨床的に同等であることが証明されれば、食事療法が異なる文化的・社会的文脈にどのように適応できるかのモデルとして役立つ可能性があります。 これは、順番に、世界中の他の地域のCDを有する小児の遵守率の改善、それによる治療効果の向上にも貢献する可能性があります。 本研究の結果は、炎症性腸疾患における食事療法の証拠基盤の拡大に貢献し、この患者集団のための個別化されたより持続可能な栄養戦略の開発を支援します。

プロジェクト説明 研究デザイン：歴史的対照群および食事療法未治療対照群を含む、定量的アプローチを利用した多施設共同前向き臨床研究。

サンプルサイズ：本研究は非劣性試験として設計されており、標準介入と新規介入の間に真の差がない（すなわち、両群で70%の寛解/改善）と仮定し、群間の差の95%信頼区間が臨床的に有意な差（35%以上）を除外することを90%の検出力で保証するために、合計60名の患者（群あたり30名）が必要です。

研究施設：スカラボリ病院シェーヴデ、小児科、クイーン・シルヴィア小児病院、北エルヴスボリ県病院、南エルヴスボリ病院、スコーネ大学病院。

参加者：新規診断された軽度から重度のクローン病を有する6〜18歳の小児。 募集は、シェーヴデ病院の小児消化器科クリニックで開始されます。 2026年6月から、他の残りの病院が研究に含まれ、募集を支援し必要なサンプルサイズを達成します。

介入群：患者の担当医師の判断に基づき食事療法の候補となる、新規診断された軽度から重度のクローン病を有する小児（6〜18歳）。

歴史的対照群（1）：オリジナルCDEDが類似した患者集団で使用された以前に公表された研究からのデータで構成されます。 これらの研究は、例えば、CDEDで治療されたCD小児を含む前向き臨床研究など、類似した研究デザインで実施され、臨床寛解が主要評価項目として使用されたものであるべきです。

対照群（2）：食事療法で治療されず、プロジェクトの募集期間中に診断されたクローン病患者。

治療プロトコル：

• フェーズ0（0〜2週目）：完全経腸栄養（液体食のみ）
• フェーズ1（3〜8週目）：経腸栄養製剤を用いた部分経腸栄養（PEN）と、許可された食品の限定された選択を組み合わせ、加工食品、動物性脂肪、グルテン、乳製品、およびその他の炎症促進性または細菌叢破壊成分を排除します。

PENの割合は、研究栄養士が患者の栄養状態に基づいて決定します。 急性栄養失調（BMI < -2 SDと定義）または慢性栄養失調を示す線形成長遅延の証拠がある場合、患者はCDEDを、1日のエネルギー必要量の50%をPENから提供することで開始します。 正常な栄養状態の患者は、1日のエネルギー必要量の25%をPENから受け取ります。

• フェーズ2（9〜14週目）：追加の全粒食品の段階的な再導入と、特定の有害な食事成分の継続的排除。

PENの割合は25%削減されます。50% PENでCDEDを開始した患者は25%を継続し、25% PENで開始した患者はPENを完全に中止します。

• フェーズ3（15〜20週目）：食事のさらなる自由化と、長期的な寛解と腸の健康をサポートするために特定された有害な食品の回避の継続。 この段階では、すべての患者でPENは中止されます。

経腸栄養製剤（液体食）：

CDEDを使用した以前に公表された研究に沿って、経腸栄養製品は特定の特性を持つべきです：1.3-1.5kcal/mL、 35-40%脂肪、3.5-5gタンパク質/100mL、繊維なし。 製品にはマルトデキストリン、大豆レシチン、乳脂肪を含む場合があります。 異なる風味と食感を提供するために、3つの異なるブランドが選択されます。

Nordic CDED この食事療法には、推奨食品、許可食品、不許可食品の3つのカテゴリーが含まれます。

推奨食品：タンパク質必要量を満たし、でんぷんとペクチン摂取量を増やして腸内細菌叢をサポートするために毎日摂取する食品。

許可食品：栄養的適正性を確保するために必要な未加工食品、タンパク質、炭水化物、脂肪が豊富な食品、果物、野菜、ハーブ、スパイス、飲料を含みます。

不許可食品：主に超加工食品、赤身肉と加工肉、動物性脂肪、タウリンが豊富なタンパク質源、グルテンと小麦タンパク質、および食品添加物（例： マルトデキストリン、乳化剤、人工甘味料、カラギーナン、亜硫酸塩）。 種子、不溶性繊維、またはガス産生炭水化物が多い果物や野菜も制限されます。

治療失敗：8週目にPCDAI < 15を達成できない場合、または免疫調節剤（例： 生物学的製剤またはコルチコステロイド）以外の医師による治療変更。

研究中止：予期しない合併症または偶発的所見が発生した場合、患者は適切なケアのために紹介されます。 食事療法の中止と研究からの離脱は、医師、栄養士、看護師が共同で決定します。

合併症：下痢および/または腹痛の悪化、便中血液、嘔吐、便秘（排便回数の減少、排便痛、またはその両方）。

データ収集：データは、医療記録と、妥当性が確認された質問票を用いた患者報告アウトカムから収集されます。 栄養治療を受けていない対照群については、情報はSWIBREGレジストリから取得されます。 REDCapシステムが電子症例報告書（eCRF）として使用されます。

測定ツール：

• 臨床的（2、8、14、24週目）：小児クローン病活動性指数（PCDAI）
• 人体計測的（0、8、14、24週目）：体重、身長、BMI（Zスコア）
• バイオマーカー（0、8、14、24週目）：C反応性タンパク質（CRP）、赤血球沈降速度（ESR）、アルブミン（Alb）、糞便カルプロテクチン（FC）
• 食事遵守率（2、8、14、24週目）：ウェブベースの食物摂取頻度調査票、24時間食事記録、3日間食事日記。
• 生活の質（0および24週目）：IMPACT III

評価ツール：

食物摂取頻度調査票（SchoolMeal-Q、JuniorMeal-Q、TeenMeal-Q）：食事の質を評価するための妥当性が確認されたインタラクティブなウェブベースの質問票。

修正MARS遵守率質問票：経腸栄養およびCDED食事療法への遵守率を評価するために開発された質問票。

5段階リッカート尺度：食事療法への遵守率を評価するために開発された質問票。

IMPACT III：スウェーデンの炎症性腸疾患小児の健康関連QOLを測定するために開発された、妥当性と信頼性のある質問票。

遵守率の評価：

遵守率は、プロトコルごとに3つの基準を用いて評価されます：

1. 治療継続：不耐性または拒否により食事を中止した患者は、遵守率不良と分類されます。
2. MARS質問票：遵守率は、修正MARS質問票の質問1を用いて評価されます。「常に」の回答は高い遵守率と定義されます。
3. 臨床評価：遵守率はまた、医師と栄養士による直接質問を通じて評価されます。8週目では、「常に」の回答が高い遵守率を示します。14週目では、「常に」または「非常に頻繁に」が高い遵守率を示します。

高い遵守率には、3つの基準すべての達成が必要です。 その他の回答は遵守率不良と分類されます。

データ分析と統計 記述データは、連続変数については中央値（最小-最大）、カテゴリ変数については頻度とパーセンテージとして提示されます。

介入群と歴史的対照群との比較は、数値変数については1標本検定（コルモゴロフ-スミルノフ検定またはウィルコクソンの符号順位検定）、カテゴリ変数についてはχ²検定またはフィッシャーの正確検定を用いて行われます。 介入群内の時間経過に伴う変化は、フリードマン検定を用いて分析されます。

p値≤0.05が統計的有意とみなされます。 統計分析はIBM SPSS Statistics（バージョン25.0）を使用して実施されます。