Modified vs Standard CDED: Avaliação de uma Adaptação Nórdica da Terapia Nutricional na Doença de Crohn Pediátrica (N-CDED)

O objetivo deste estudo é investigar se uma versão nórdica da Dieta de Exclusão da Doença de Crohn (Nordic CDED) é tão eficaz na obtenção de remissão clínica como a versão original da dieta (CDED), que foi desenvolvida por Levin A et.al. em 2019.

O objetivo primário é comparar o efeito clínico - em termos de taxas de remissão - entre a Nordic CDED e os resultados de estudos em que a CDED original foi utilizada em grupos de doentes semelhantes com metodologia comparável.

O objetivo secundário é avaliar se uma adaptação nórdica da CDED pode facilitar a individualização e melhorar a adesão e a qualidade de vida em doentes pediátricos com Doença de Crohn.

Panorâmica da área A Doença de Crohn (DC) tem aumentado em prevalência a nível mundial nas últimas décadas, particularmente entre crianças e jovens. No Norte da Europa, a prevalência está entre as mais elevadas do mundo, com aproximadamente 0,13% da população a viver com doença de Crohn. Esta doença não só causa sofrimento pessoal significativo e redução da qualidade de vida para os indivíduos afetados, como também leva ao aumento dos custos de saúde. Além disso, tem um grande impacto nos hábitos alimentares, vida social e autoimagem dos doentes. A investigação ainda não esclareceu totalmente porque é que a DC se desenvolve, mas parece envolver uma interação complexa entre fatores genéticos, o sistema imunitário, microbiota intestinal e influências ambientais - com a dieta a desempenhar um papel cada vez mais importante.

Na década de 1990, a nutrição enteral exclusiva (NEE), consistindo em 6-8 semanas de dieta líquida, mostrou induzir remissão em doentes com DC ativa ligeira a moderada. Embora o mecanismo subjacente da NEE permaneça desconhecido, propôs-se que modula favoravelmente o microbioma intestinal, a função da barreira intestinal e a imunidade. Em crianças com DC ligeira a moderada, a NEE continua a ser o tratamento de primeira linha recomendado pela European Crohn's and Colitis Organization (ECCO), European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e pelas diretrizes nacionais suecas. Por conseguinte, este continua a ser um tratamento de primeira linha comum no contexto dos cuidados de saúde suecos.

No entanto, a NEE pode ser difícil de manter devido a questões como fadiga do paladar, baixa palatabilidade, náuseas, distensão abdominal e o fardo social e psicológico que impõe ao doente. Como resultado, a NEE não é considerada adequada para gestão a longo prazo, e muitas famílias procuram terapias dietéticas que permitam às crianças comer alimentos sólidos.

Nos últimos anos, os avanços na investigação básica e clínica expandiram grandemente a nossa compreensão de como os fatores dietéticos influenciam o desenvolvimento e progressão da DC. Evidência crescente indica que certos componentes dietéticos - particularmente alimentos ultraprocessados - podem contribuir para desencadear e manter a inflamação intestinal na DC.

De acordo com este novo conhecimento, a CDED foi desenvolvida - um tratamento dietético que demonstrou eficácia comparável à NEE na obtenção de remissão sem corticosteroides. A CDED combina nutrição enteral parcial (NEP) com alimentos cuidadosamente selecionados. Ao contrário da NEE, inclui alimentos reais, facilitando a adesão dos doentes ao tratamento enquanto mantêm um estilo de vida mais normal. Investigação desde 2014 mostrou que a CDED pode ajudar a reduzir a inflamação e manter a remissão ao longo do tempo, tanto em crianças como em adultos.

A CDED foi desenvolvida para ser adaptável entre países e culturas, utilizando alimentos simples e internacionalmente acessíveis, mas até agora foi principalmente aplicada em populações ocidentais. Implementar um tratamento baseado em dieta apresenta desafios significativos em diferentes contextos culturais. Fatores como disponibilidade alimentar, preferências do doente, restrições dietéticas religiosas, organização dos serviços de saúde e estruturas sociais - por exemplo, o facto de as escolas serem frequentemente responsáveis por fornecer as refeições das crianças - significam que ajustes dietéticos são frequentemente necessários para o tratamento ser viável, aceitável e seguro na prática. Até à data, a investigação publicada sobre experiências com a CDED foi principalmente realizada em países como Israel, Canadá, EUA e Argentina, bem como vários países europeus incluindo Espanha, Irlanda, Suécia, Croácia e Polónia, com estudos em curso em, entre outros, França e Países Baixos. Todos estes estudos confirmam a eficácia da dieta, e entre os aproximadamente 20 estudos publicados, vários relatam a necessidade de adaptações - principalmente relacionadas com a disponibilidade de produtos de nutrição enteral e alimentos não processados.

Propósito do Estudo O propósito deste estudo é avaliar se uma adaptação clínica, cultural e social da CDED às condições nórdicas pode melhorar a adesão ao tratamento dietético entre crianças com DC. É da maior importância que esta adaptação seja realizada sem comprometer os princípios anti-inflamatórios da dieta. Espera-se que tal adaptação não só melhore a adesão, mas também reduza o impacto negativo na qualidade de vida e bem-estar social das crianças e famílias submetidas a tratamento dietético. Com este conhecimento, as crianças teriam a oportunidade de influenciar ativamente a sua saúde não só durante surtos da doença, mas também durante períodos sem sintomas. O objetivo abrangente deste tratamento nutricional é melhorar a saúde intestinal excluindo alimentos pró-inflamatórios, sem restringir a dieta mais do que o necessário.

O objetivo é que uma versão viável, culturalmente adaptada da CDED seja incorporada nas diretrizes de tratamento DII suecas e mesmo escandinavas, oferecendo aos doentes opções adicionais para gestão baseada em dieta. Esta abordagem também tem o potencial de reduzir a dependência de medicação, diminuindo assim o risco de efeitos secundários e reduzindo os custos globais de saúde.

Se a Nordic CDED se provar clinicamente equivalente à versão original, poderia servir como modelo de como os tratamentos dietéticos podem ser adaptados a diferentes contextos culturais e sociais. Isto, por sua vez, poderia contribuir para uma melhor adesão e, consequentemente, maior eficácia do tratamento para crianças com DC noutras partes do mundo também. Os resultados deste estudo contribuirão para a crescente base de evidência para o tratamento dietético na doença inflamatória intestinal e apoiarão o desenvolvimento de estratégias nutricionais individualizadas e mais sustentáveis para este grupo de doentes.

Descrição do Projeto Desenho do estudo: Estudo clínico prospetivo multicêntrico incluindo controlos históricos e controlos não tratados com dieta, utilizando uma abordagem quantitativa.

Tamanho da Amostra: Este estudo é desenhado como um estudo de não inferioridade, assumindo nenhuma diferença real entre a intervenção padrão e a nova (ou seja, 70% remissão/melhoria em ambos os grupos), são necessários 60 doentes (30 por grupo) para garantir com 90% de poder que o intervalo de confiança de 95% para a diferença entre grupos exclua uma diferença clinicamente significativa de 35% ou mais.

Locais do Estudo: Hospital de Skaraborg Skövde, Departamento de Medicina Pediátrica, Hospital Pediátrico Rainha Silvia, Hospital do Condado de Norte Älvsborg, Hospital do Sul de Älvsborg e Hospital Universitário de Skåne.

Participantes: Crianças com idades entre 6-18 anos com doença de Crohn recém-diagnosticada ligeira a grave. O recrutamento começará na clínica de gastroenterologia pediátrica do Hospital de Skövde. A partir de junho de 2026, os outros hospitais restantes serão incluídos no estudo para apoiar o recrutamento e alcançar o tamanho de amostra necessário.

Grupo de Intervenção: crianças (6-18 anos) com doença de Crohn recém-diagnosticada ligeira a grave que são candidatas a tratamento dietético com base na decisão do médico tratante do doente.

Grupo de Controlo Histórico (1): Consiste em dados de estudos previamente publicados nos quais a CDED original foi utilizada em grupos de doentes comparáveis. Estes estudos devem ter sido conduzidos com um desenho de estudo semelhante, por exemplo, estudos clínicos prospetivos incluindo crianças com DC tratadas com CDED, e onde a remissão clínica foi usada como medida de resultado primária.

Grupo de Controlo (2): Doentes com doença de Crohn que não foram tratados com terapia dietética e são diagnosticados durante o período de recrutamento do projeto.

Protocolo de Tratamento:

• Fase 0 (semanas 0-2): Nutrição Enteral Exclusiva (apenas dieta líquida)
• Fase 1 (semanas 3-8): Combina nutrição enteral parcial (NEP) utilizando uma fórmula enteral com uma seleção limitada de alimentos permitidos, excluindo alimentos processados, gorduras animais, glúten, laticínios e outros componentes pró-inflamatórios ou perturbadores da microbiota.

A proporção de NEP será determinada pelo dietista de investigação com base no estado nutricional do doente. Em casos de desnutrição aguda, definida como IMC < -2 DP, ou evidência de desaceleração do crescimento linear indicativa de subnutrição crónica, o doente iniciará a CDED com 50% das suas necessidades energéticas diárias fornecidas através de NEP. Doentes com estado nutricional normal receberão 25% das suas necessidades energéticas diárias da NEP.

• Fase 2 (semanas 9-14): Reintrodução gradual de alimentos integrais adicionais e exclusão contínua de componentes dietéticos específicos prejudiciais.

A proporção de NEP será reduzida em 25%; doentes que iniciaram a CDED com 50% NEP continuarão com 25%, enquanto aqueles que começaram com 25% NEP descontinuarão a NEP completamente.

• Fase 3 (semanas 15-20): Liberalização adicional da dieta enquanto continua a evitar alimentos identificados como prejudiciais para apoiar a remissão a longo prazo e saúde intestinal. A NEP é descontinuada nesta fase em todos os doentes.

Fórmula Enteral (dieta líquida):

De acordo com estudos previamente publicados usando CDED, o produto enteral deve ter certas características: 1.3-1.5kcal/mL, 35-40% gordura, 3,5-5g proteína/100mL e sem fibra. Os produtos podem incluir maltodextrina, lecitina de soja e gordura de leite. Para fornecer diferentes sabores e consistências serão escolhidas 3 marcas diferentes.

Nordic CDED A dieta inclui três categorias: alimentos recomendados, permitidos e não permitidos.

Alimentos recomendados: Alimentos consumidos diariamente para satisfazer necessidades proteicas e aumentar a ingestão de amido e pectina, apoiando a microbiota intestinal.

Alimentos permitidos: Alimentos não processados necessários para garantir adequação nutricional, incluindo alimentos ricos em proteínas, hidratos de carbono e gorduras, frutas, vegetais, ervas, especiarias e bebidas.

Alimentos não permitidos: Principalmente alimentos ultraprocessados, carnes vermelhas e processadas, gordura animal, fontes proteicas ricas em taurina, glúten e proteína de trigo, e aditivos alimentares (por exemplo, maltodextrina, emulsionantes, adoçantes artificiais, carragenina e sulfitos). Frutas e vegetais ricos em sementes, fibra insolúvel ou hidratos de carbono produtores de gases também são limitados.

Falha do tratamento: Falha em atingir PCDAI < 15 na semana 8 ou qualquer alteração de tratamento iniciada pelo médico além de imunomoduladores (por exemplo, biológicos ou corticosteroides).

Interrupção do estudo: Em caso de complicações inesperadas ou achados incidentais, os doentes serão encaminhados para cuidados apropriados. A descontinuação do tratamento dietético e retirada do estudo será decidida conjuntamente pelo médico, dietista e enfermeiro.

Complicações: Diarreia e/ou agravamento da dor abdominal, sangue nas fezes, vómitos, obstipação (defecação pouco frequente, defecação dolorosa, ou ambos).

Recolha de Dados: Os dados serão recolhidos de registos médicos e resultados reportados pelo doente utilizando questionários validados. Para os controlos sem tratamento nutricional, a informação será retirada do registo SWIBREG. O sistema REDCap será utilizado como o Formulário de Relatório de Caso eletrónico (eCRF).

Ferramentas de Medição:

• Clínica (Semana 2, 8, 14, 24): Índice de Atividade da Doença de Crohn Pediátrica (PCDAI)
• Antropométrica (Semana 0, 8, 14, 24): Peso, altura, IMC (escore Z)
• Biomarcadores (Semana 0, 8, 14, 24): Proteína C-Reativa (PCR), Velocidade de Sedimentação Eritrocitária (VHS), Albumina (Alb), Calprotectina Fecal (CF)
• Aderência dietética (Semana 2, 8, 14, 24): Questionário de Frequência Alimentar baseado na web, registo alimentar de 24 horas e diários alimentares de 3 dias.
• Qualidade de Vida (Semana 0 e 24): IMPACT III

Ferramentas de Avaliação:

Questionário de Frequência Alimentar (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q e TeenMeal-Q): Questionários interativos baseados na web validados para avaliar a qualidade da dieta.

Questionário de adesão MARS modificado: Um questionário desenvolvido para avaliar a adesão à nutrição enteral e dieta CDED.

Escala de Likert de 5 pontos: Um questionário desenvolvido para avaliar a adesão à terapia dietética.

IMPACT III: Um questionário válido e fiável desenvolvido para medir a qualidade de vida relacionada com a saúde em crianças suecas com doença inflamatória intestinal.

Avaliação da adesão:

A adesão será avaliada por protocolo usando três critérios:

1. Continuação do tratamento: Doentes que descontinuem a dieta devido a intolerância ou recusa serão classificados como tendo baixa adesão.
2. Questionário MARS: A adesão será avaliada usando a Questão 1 do questionário MARS modificado. Uma resposta de "sempre" será definida como alta adesão.
3. Avaliação clínica: A adesão também será avaliada pelo médico e dietista através de questionamento direto. Na semana 8, uma resposta de "sempre" indicará alta adesão; na semana 14, "sempre" ou "muito frequentemente" indicará alta adesão.

Alta adesão requer o cumprimento de todos os três critérios. Qualquer outra resposta será classificada como baixa adesão.

Análise de dados e estatística Dados descritivos serão apresentados como mediana (mín-máx) para variáveis contínuas e como frequência e percentagem para variáveis categóricas.

Comparações entre o grupo de intervenção e controlos históricos serão realizadas usando testes de uma amostra (Kolmogorov-Smirnov ou testes de Wilcoxon de postos sinalizados) para variáveis numéricas, e testes χ² ou exato de Fisher para variáveis categóricas. Alterações ao longo do tempo dentro do grupo de intervenção serão analisadas usando o teste de Friedman.

Um valor p ≤ 0,05 será considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas serão conduzidas usando IBM SPSS Statistics (versão 25.0).