Zmodyfikowana vs standardowa CDED: Ocena skandynawskiej adaptacji terapii żywieniowej w pediatrycznej chorobie Leśniowskiego-Crohna (N-CDED)

Celem tego badania jest zbadanie, czy nordycka wersja diety wykluczającej w chorobie Leśniowskiego-Crohna (Nordic CDED) jest równie skuteczna w osiąganiu remisji klinicznej, jak oryginalna wersja diety (CDED), opracowana przez Levina A i wsp. w 2019 roku.

Głównym celem jest porównanie efektu klinicznego – pod względem wskaźników remisji – między Nordic CDED a wynikami badań, w których oryginalna CDED była stosowana w podobnych grupach pacjentów z porównywalną metodologią.

Drugorzędowym celem jest ocena, czy nordycka adaptacja CDED może ułatwić indywidualizację oraz poprawić przestrzeganie zaleceń i jakość życia u pacjentów pediatrycznych z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Przegląd tematu: Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD) zwiększyła swoją częstość występowania na całym świecie w ciągu ostatnich dziesięcioleci, szczególnie wśród dzieci i młodzieży. W Europie Północnej częstość występowania należy do najwyższych na świecie, z około 0,13% populacji żyjącej z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Ta choroba nie tylko powoduje znaczące cierpienie osobiste i obniżoną jakość życia u dotkniętych osób, ale także prowadzi do zwiększonych kosztów opieki zdrowotnej. Dodatkowo ma duży wpływ na nawyki żywieniowe, życie społeczne i obraz siebie pacjentów. Badania nie wyjaśniły jeszcze w pełni, dlaczego rozwija się CD, ale wydaje się, że obejmuje to złożoną interakcję między czynnikami genetycznymi, układem odpornościowym, mikrobiotą jelitową i wpływami środowiskowymi – przy czym dieta odgrywa coraz ważniejszą rolę.

W latach 90. wyłączne żywienie dojelitowe (EEN), polegające na 6-8 tygodniach diety płynnej, wykazało zdolność do wywoływania remisji u pacjentów z łagodną do umiarkowanie aktywną CD. Chociaż podstawowy mechanizm EEN pozostaje nieznany, sugeruje się, że korzystnie moduluje ono mikrobiom jelitowy, funkcję bariery jelitowej i odporność. U dzieci z łagodną do umiarkowaną CD, EEN pozostaje leczeniem pierwszego wyboru zalecanym przez Europejską Organizację Crohna i Colitis (ECCO), Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) oraz szwedzkie wytyczne krajowe. Dlatego pozostaje to powszechnym leczeniem pierwszego wyboru w szwedzkim systemie opieki zdrowotnej.

Jednak EEN może być trudne do utrzymania ze względu na problemy, takie jak zmęczenie smakowe, słaba smakowitość, nudności, wzdęcia oraz obciążenie społeczne i psychologiczne, jakie nakłada na pacjenta. W rezultacie EEN nie jest uważane za odpowiednie do długotrwałego leczenia, a wiele rodzin poszukuje terapii żywieniowych, które pozwalają dzieciom jeść pokarmy stałe.

W ostatnich latach postępy w badaniach podstawowych i klinicznych znacznie poszerzyły nasze rozumienie, jak czynniki żywieniowe wpływają na rozwój i postęp CD. Rosnące dowody wskazują, że niektóre składniki diety – szczególnie żywność wysokoprzetworzona – mogą przyczyniać się do wyzwalania i podtrzymywania zapalenia jelit w CD.

Zgodnie z tą nową wiedzą, opracowano CDED – leczenie dietetyczne, które wykazało porównywalną skuteczność z EEN w osiąganiu remisji bez kortykosteroidów. CDED łączy częściowe żywienie dojelitowe (PEN) z starannie dobranymi produktami spożywczymi. W przeciwieństwie do EEN, obejmuje ono prawdziwą żywność, co ułatwia pacjentom przestrzeganie leczenia przy zachowaniu bardziej normalnego stylu życia. Badania od 2014 roku wykazały, że CDED może pomóc zmniejszyć stan zapalny i utrzymać remisję w czasie, zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

CDED został opracowany tak, aby był adaptowalny w różnych krajach i kulturach, wykorzystując proste i międzynarodowo dostępne produkty spożywcze, ale dotychczas był stosowany głównie w populacjach zachodnich. Wdrożenie leczenia opartego na diecie stawia znaczące wyzwania w różnych kontekstach kulturowych. Czynniki takie jak dostępność żywności, preferencje pacjentów, religijne ograniczenia dietetyczne, organizacja usług opieki zdrowotnej oraz struktury społeczne – na przykład fakt, że szkoły często odpowiadają za zapewnienie posiłków dzieciom – oznaczają, że dostosowania dietetyczne są często niezbędne, aby leczenie było wykonalne, akceptowalne i bezpieczne w praktyce. Do tej pory opublikowane badania dotyczące doświadczeń z CDED były prowadzone głównie w krajach takich jak Izrael, Kanada, USA i Argentyna, a także w kilku krajach europejskich, w tym Hiszpanii, Irlandii, Szwecji, Chorwacji i Polsce, z trwającymi badaniami m.in. we Francji i Holandii. Wszystkie te badania potwierdzają skuteczność diety, a wśród około 20 opublikowanych badań, kilka zgłasza potrzebę adaptacji – głównie związanych z dostępnością produktów żywienia dojelitowego i żywności nieprzetworzonej.

Cel badania: Celem tego badania jest ocena, czy kliniczna, kulturowa i społeczna adaptacja CDED do warunków nordyckich może poprawić przestrzeganie leczenia dietetycznego wśród dzieci z CD. Niezwykle ważne jest, aby adaptacja ta została przeprowadzona bez naruszania przeciwzapalnych zasad diety. Oczekuje się, że taka adaptacja nie tylko poprawi przestrzeganie zaleceń, ale także zmniejszy negatywny wpływ na jakość życia i dobrostan społeczny dzieci i rodzin poddawanych leczeniu dietetycznemu. Dzięki tej wiedzy dzieci miałyby możliwość aktywnego wpływania na swoje zdrowie nie tylko podczas zaostrzeń choroby, ale także w okresach bezobjawowych. Nadrzędnym celem tego leczenia żywieniowego jest poprawa zdrowia jelit poprzez wykluczenie prozapalnych produktów spożywczych, bez niepotrzebnego ograniczania diety.

Celem jest, aby wykonalna, kulturowo dostosowana wersja CDED została włączona do szwedzkich, a nawet skandynawskich wytycznych leczenia IBD, oferując pacjentom dodatkowe opcje leczenia opartego na diecie. To podejście ma również potencjał, aby zmniejszyć zależność od leków, tym samym obniżając ryzyko działań niepożądanych i zmniejszając ogólne koszty opieki zdrowotnej.

Jeśli Nordic CDED okaże się klinicznie równoważny oryginalnej wersji, może służyć jako model tego, jak leczenia dietetyczne mogą być adaptowane do różnych kontekstów kulturowych i społecznych. To z kolei może przyczynić się do poprawy przestrzegania zaleceń, a tym samym większej skuteczności leczenia u dzieci z CD w innych częściach świata. Wyniki tego badania przyczynią się do rosnącej bazy dowodów na temat leczenia dietetycznego w nieswoistych zapaleniach jelit i wspomogą rozwój zindywidualizowanych i bardziej zrównoważonych strategii żywieniowych dla tej grupy pacjentów.

Opis projektu: Projekt badania: Wieloośrodkowe, prospektywne badanie kliniczne z grupami kontrolnymi historycznymi i nieleczonymi dietetycznie, wykorzystujące podejście ilościowe.

Wielkość próby: Badanie to jest zaprojektowane jako badanie nieróżniące się (non-inferiority), zakładając brak prawdziwej różnicy między interwencją standardową i nową (tj. 70% remisji/poprawy w obu grupach), wymagane jest łącznie 60 pacjentów (30 na grupę), aby z 90% mocą zapewnić, że 95% przedział ufności dla różnicy między grupami wyklucza klinicznie istotną różnicę 35% lub więcej.

Miejsca badania: Szpital Skaraborg w Skövde, Oddział Pediatrii, Szpital Dziecięcy Królowej Silvii, Szpital Powiatowy Północny Älvsborg, Szpital Południowy Älvsborg oraz Uniwersytecki Szpital Skåne.

Uczestnicy: Dzieci w wieku 6-18 lat z nowo zdiagnozowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna od łagodnej do ciężkiej. Rekrutacja rozpocznie się w klinice gastroenterologii dziecięcej w Szpitalu w Skövde. Od czerwca 2026 roku pozostałe szpitale zostaną włączone do badania, aby wspomóc rekrutację i osiągnąć wymaganą wielkość próby.

Grupa interwencyjna: dzieci (6-18 lat) z nowo zdiagnozowaną chorobą Leśniowskiego-Crohna od łagodnej do ciężkiej, które są kandydatami do leczenia dietetycznego na podstawie decyzji lekarza prowadzącego pacjenta.

Grupa kontrolna historyczna (1): Składa się z danych z wcześniej opublikowanych badań, w których oryginalna CDED była stosowana w porównywalnych grupach pacjentów. Badania te powinny być prowadzone z podobnym projektem badania, np. prospektywne badania kliniczne obejmujące dzieci z CD leczone CDED, gdzie remisja kliniczna była używana jako główna miara wyniku.

Grupa kontrolna (2): Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, którzy nie byli leczeni terapią dietetyczną i są diagnozowani w okresie rekrutacji projektu.

Protokół leczenia:

• Faza 0 (tygodnie 0-2): Wyłączne żywienie dojelitowe (tylko dieta płynna)
• Faza 1 (tygodnie 3-8): Łączy częściowe żywienie dojelitowe (PEN) z użyciem preparatu dojelitowego z ograniczonym wyborem dozwolonych produktów spożywczych, przy jednoczesnym wykluczeniu żywności przetworzonej, tłuszczów zwierzęcych, glutenu, nabiału oraz innych prozapalnych lub zaburzających mikrobiotę składników.

Proporcja PEN będzie ustalana przez dietetyka badawczego na podstawie stanu odżywienia pacjenta. W przypadkach ostrego niedożywienia, zdefiniowanego jako BMI < -2 SD, lub dowodów spowolnienia wzrostu liniowego wskazujących na przewlekłe niedożywienie, pacjent rozpocznie CDED z 50% dziennego zapotrzebowania energetycznego dostarczanego przez PEN. Pacjenci z prawidłowym stanem odżywienia otrzymają 25% dziennego zapotrzebowania energetycznego z PEN.

• Faza 2 (tygodnie 9-14): Stopniowe ponowne wprowadzanie dodatkowych produktów pełnowartościowych i kontynuacja wykluczania określonych szkodliwych składników diety.

Proporcja PEN zostanie zmniejszona o 25%; pacjenci, którzy rozpoczęli CDED z 50% PEN, będą kontynuować z 25%, podczas gdy ci, którzy zaczęli z 25% PEN, całkowicie zaprzestaną PEN.

• Faza 3 (tygodnie 15-20): Dalsza liberalizacja diety przy kontynuacji unikania zidentyfikowanych szkodliwych produktów spożywczych w celu wsparcia długoterminowej remisji i zdrowia jelit. PEN jest w tym etapie przerywane u wszystkich pacjentów.

Preparat dojelitowy (dieta płynna):

Zgodnie z wcześniej opublikowanymi badaniami wykorzystującymi CDED, produkt dojelitowy powinien mieć określone cechy: 1.3-1.5 kcal/mL, 35-40% tłuszczu, 3,5-5g białka/100mL i brak błonnika. Produkty mogą obejmować maltodekstrynę, lecytynę sojową i tłuszcz mleczny. Aby zapewnić różne smaki i konsystencje, zostaną wybrane 3 różne marki.

Nordic CDED: Dieta obejmuje trzy kategorie: zalecane, dozwolone i niedozwolone produkty spożywcze.

Zalecane produkty spożywcze: Produkty spożywane codziennie w celu zaspokojenia potrzeb białkowych i zwiększenia spożycia skrobi i pektyn, wspierające mikrobiotę jelitową.

Dozwolone produkty spożywcze: Nieprzetworzone produkty spożywcze wymagane do zapewnienia odpowiedniości żywieniowej, w tym produkty bogate w białko, węglowodany i tłuszcze, owoce, warzywa, zioła, przyprawy i napoje.

Niedozwolone produkty spożywcze: Głównie żywność wysokoprzetworzona, czerwone i przetworzone mięsa, tłuszcz zwierzęcy, źródła białka bogate w taurynę, gluten i białko pszeniczne oraz dodatki do żywności (np. maltodekstryna, emulgatory, słodziki sztuczne, karagen i siarczyny). Owoce i warzywa bogate w nasiona, nierozpuszczalny błonnik lub węglowodany gazotwórcze są również ograniczane.

Niepowodzenie leczenia: Nieosiągnięcie PCDAI < 15 w tygodniu 8 lub jakakolwiek zmiana leczenia zainicjowana przez lekarza inna niż immunomodulatory (np. leki biologiczne lub kortykosteroidy).

Przerwanie badania: W przypadku nieoczekiwanych powikłań lub przypadkowych odkryć, pacjenci zostaną skierowani na odpowiednią opiekę. Zaprzestanie leczenia dietetycznego i wycofanie z badania będą decydowane wspólnie przez lekarza, dietetyka i pielęgniarkę.

Powikłania: Biegunka i/lub nasilenie bólu brzucha, krew w stolcu, wymioty, zaparcia (rzadkie wypróżnienia, bolesne wypróżnienia lub oba).

Zbieranie danych: Dane będą zbierane z dokumentacji medycznej i wyników zgłaszanych przez pacjentów przy użyciu zwalidowanych kwestionariuszy. Dla kontroli bez leczenia żywieniowego, informacje będą pobierane z rejestru SWIBREG. System REDCap będzie używany jako elektroniczny formularz raportowania przypadków (eCRF).

Narzędzia pomiarowe:

• Kliniczne (tydzień 2, 8, 14, 24): Pediatryczny Wskaźnik Aktywności Choroby Leśniowskiego-Crohna (PCDAI)
• Antropometryczne (tydzień 0, 8, 14, 24): Masa ciała, wzrost, BMI (Z-score)
• Biomarkery (tydzień 0, 8, 14, 24): Białko C-reaktywne (CRP), OB (odczyn Biernackiego), albumina (Alb), kalprotektyna w kale (FC)
• Przestrzeganie diety (tydzień 2, 8, 14, 24): Internetowy Kwestionariusz Częstotliwości Spożycia Żywności, 24-godzinny zapis żywieniowy i 3-dniowe dzienniki żywieniowe.
• Jakość życia (tydzień 0 i 24): IMPACT III

Narzędzia oceny:

Kwestionariusz Częstotliwości Spożycia Żywności (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q i TeenMeal-Q): Zwalidowane interaktywne kwestionariusze internetowe do oceny jakości diety.

Zmodyfikowany kwestionariusz przestrzegania MARS: Kwestionariusz opracowany do oceny przestrzegania żywienia dojelitowego i diety CDED.

Skala Likerta 5-punktowa: Kwestionariusz opracowany do oceny przestrzegania terapii dietetycznej.

IMPACT III: Ważny i rzetelny kwestionariusz opracowany do pomiaru zdrowotnej jakości życia u szwedzkich dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit.

Ocena przestrzegania:

Przestrzeganie będzie oceniane zgodnie z protokołem przy użyciu trzech kryteriów:

1. Kontynuacja leczenia: Pacjenci, którzy przerwą dietę z powodu nietolerancji lub odmowy, zostaną sklasyfikowani jako mający słabe przestrzeganie.
2. Kwestionariusz MARS: Przestrzeganie będzie oceniane za pomocą Pytania 1 zmodyfikowanego kwestionariusza MARS. Odpowiedź „zawsze” będzie zdefiniowana jako wysokie przestrzeganie.
3. Ocena kliniczna: Przestrzeganie będzie również oceniane przez lekarza i dietetyka poprzez bezpośrednie pytania. W tygodniu 8 odpowiedź „zawsze” będzie wskazywać na wysokie przestrzeganie; w tygodniu 14 „zawsze” lub „bardzo często” będzie wskazywać na wysokie przestrzeganie.

Wysokie przestrzeganie wymaga spełnienia wszystkich trzech kryteriów. Każda inna odpowiedź zostanie sklasyfikowana jako słabe przestrzeganie.

Analiza danych i statystyki: Dane opisowe będą prezentowane jako mediana (min-maks) dla zmiennych ciągłych oraz jako częstotliwość i procent dla zmiennych kategorialnych.

Porównania między grupą interwencyjną a kontrolami historycznymi będą przeprowadzane przy użyciu testów jednopróbkowych (Kolmogorowa-Smirnowa lub testów rangowanych znaków Wilcoxona) dla zmiennych liczbowych, oraz testów χ² lub dokładnego Fishera dla zmiennych kategorialnych. Zmiany w czasie w grupie interwencyjnej będą analizowane przy użyciu testu Friedmana.

Wartość p ≤ 0,05 będzie uważana za statystycznie istotną. Analizy statystyczne będą przeprowadzane przy użyciu IBM SPSS Statistics (wersja 25.0).