수정된 CDED 대 표준 CDED: 소아 크론병에 대한 북유럽식 영양 치료 적응 평가 (N-CDED)

본 연구의 목적은 2019년 Levin A 등이 개발한 크론병 배제 식이(CDED)의 원래 버전과 동등하게 임상 관해를 달성하는 데 북유럽 버전의 크론병 배제 식이(Nordic CDED)가 효과적인지 조사하는 것입니다.

주요 목적은 Nordic CDED와 유사한 환자 군에서 비교 가능한 방법론으로 원래 CDED를 사용한 연구 결과 사이의 관해율 측면에서 임상 효과를 비교하는 것입니다.

부차적 목적은 CDED의 북유럽 적응이 소아 크론병 환자에서 개인화를 용이하게 하고 순응도와 삶의 질을 향상시킬 수 있는지 평가하는 것입니다.

연구 분야 개요 지난 수십 년 동안 전 세계적으로 크론병(CD)의 유병률이 증가했으며, 특히 어린이와 청소년 사이에서 두드러집니다. 북유럽에서는 유병률이 세계에서 가장 높은 수준으로, 인구의 약 0.13%가 크론병을 앓고 있습니다. 이 질병은 환자 개인에게 상당한 고통과 삶의 질 저하를 초래할 뿐만 아니라 의료 비용 증가로도 이어집니다. 또한 환자의 식습관, 사회생활 및 자아상에 중대한 영향을 미칩니다. 연구는 아직 CD가 발생하는 이유를 완전히 규명하지 못했지만, 유전적 요인, 면역 체계, 장내 미생물군, 환경적 영향 간의 복잡한 상호작용이 관여하는 것으로 보이며, 식이가 점점 더 중요한 역할을 하고 있습니다.

1990년대에는 6-8주 동안 액체 식이로 구성된 전적 경장영양(EEN)이 경증에서 중등도의 활동성 CD 환자에서 관해를 유도하는 것으로 나타났습니다. EEN의 근본적인 메커니즘은 아직 알려지지 않았지만, 장내 미생물군, 장벽 기능 및 면역력을 유리하게 조절하는 것으로 제안되었습니다. 경증에서 중등도 CD를 가진 소아에서 EEN은 유럽 크론병 및 대장염 기구(ECCO), 유럽 소아 위장병학, 간학 및 영양 학회(ESPGHAN) 및 스웨덴 국가 지침에서 권장하는 일차 치료법으로 남아 있습니다. 따라서 이는 스웨덴 의료 환경에서 일반적인 일차 치료법으로 남아 있습니다.

그러나 EEN은 맛 피로, 낮은 기호성, 메스꺼움, 복부 팽만감 및 환자에게 미치는 사회적, 심리적 부담과 같은 문제로 유지하기 어려울 수 있습니다. 결과적으로 EEN은 장기 관리에 적합하지 않은 것으로 간주되며, 많은 가정에서는 아이들이 고체 음식을 섭취할 수 있는 식이 요법을 찾습니다.

최근 몇 년간 기초 및 임상 연구의 발전은 식이 요인이 CD의 발병과 진행에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 이해를 크게 확장시켰습니다. 증가하는 증거는 특정 식이 성분 - 특히 초가공 식품 -이 CD에서 장내 염증을 유발하고 유지하는 데 기여할 수 있음을 나타냅니다.

이 새로운 지식에 따라 CDED가 개발되었습니다 - 코르티코스테로이드 없이 관해를 달성하는 데 EEN과 동등한 효능을 입증한 식이 치료법입니다. CDED는 부분적 경장영양(PEN)과 신중하게 선택된 식품을 결합합니다. EEN과 달리 실제 음식을 포함하여 환자가 더 정상적인 생활 방식을 유지하면서 치료에 순응하기 쉽게 합니다. 2014년 이후의 연구는 CDED가 어린이와 성인 모두에서 시간이 지남에 따라 염증을 줄이고 관해를 유지하는 데 도움이 될 수 있음을 보여주었습니다.

CDED는 간단하고 국제적으로 접근 가능한 식품을 사용하여 국가와 문화에 걸쳐 적용 가능하도록 개발되었지만, 지금까지는 주로 서구 인구에 적용되었습니다. 식이 기반 치료를 구현하는 것은 다른 문화적 맥락에서 상당한 도전을 제시합니다. 식품 가용성, 환자 선호도, 종교적 식이 제한, 의료 서비스 조직 및 사회 구조(예: 학교가 종종 아동의 식사를 제공한다는 사실)와 같은 요인들은 치료가 실현 가능하고, 수용 가능하며, 안전하게 이루어지기 위해 식이 조정이 빈번히 필요함을 의미합니다. 지금까지 CDED 경험에 대한 발표된 연구는 주로 이스라엘, 캐나다, 미국, 아르헨티나 및 스페인, 아일랜드, 스웨덴, 크로아티아, 폴란드를 포함한 여러 유럽 국가에서 수행되었으며, 프랑스와 네덜란드 등을 포함한 국가에서 진행 중인 연구가 있습니다. 이 모든 연구는 식이 요법의 효과를 확인하며, 약 20개의 발표된 연구 중 일부는 적응의 필요성을 보고합니다 - 주로 경장영양 제품과 비가공 식품의 가용성과 관련됩니다.

연구 목적 본 연구의 목적은 CDED를 북유럽 조건에 맞게 임상적, 문화적, 사회적으로 적응시킴으로써 CD를 가진 어린이들의 식이 치료 순응도를 향상시킬 수 있는지 평가하는 것입니다. 이 적응이 식이 요법의 항염증 원칙을 훼손하지 않고 수행되는 것이 최대한 중요합니다. 이러한 적응은 순응도를 향상시킬 뿐만 아니라 식이 치료를 받는 어린이와 가족의 삶의 질과 사회적 복지에 대한 부정적 영향을 줄일 것으로 기대됩니다. 이 지식을 통해 어린이들은 질병 악화 기간뿐만 아니라 증상이 없는 기간에도 건강에 적극적으로 영향을 미칠 기회를 가질 수 있습니다. 이 영양 치료의 포괄적 목표는 염증을 촉진하는 식품을 배제함으로써 장 건강을 개선하는 것이며, 필요한 이상으로 식이를 제한하지 않는 것입니다.

목표는 실현 가능하고 문화적으로 적응된 CDED 버전이 스웨덴 및 심지어 스칸디나비아 염증성 장질환 치료 지침에 통합되어 환자에게 식이 기반 관리에 대한 추가 옵션을 제공하는 것입니다. 이 접근법은 또한 약물 의존성을 줄여 부작용 위험을 낮추고 전반적인 의료 비용을 감소시킬 잠재력이 있습니다.

만약 Nordic CDED가 원래 버전과 임상적으로 동등한 것으로 입증된다면, 식이 치료가 다른 문화적 및 사회적 맥락에 어떻게 적응될 수 있는지에 대한 모델로 기능할 수 있습니다. 이것은 차례로 전 세계 다른 지역의 CD를 가진 어린이들에게도 순응도 향상과 더 큰 치료 효능에 기여할 수 있습니다. 이 연구의 결과는 염증성 장질환에서의 식이 치료에 대한 증거 기반을 확장하고 이 환자 군을 위한 개인화되고 더 지속 가능한 영양 전략 개발을 지원할 것입니다.

프로젝트 설명 연구 설계: 역사적 대조군 및 비식이 치료 대조군을 포함한 다기관, 전향적 임상 연구로 양적 접근법을 활용합니다.

표본 크기: 본 연구는 비열등성 연구로 설계되었으며, 표준 및 새로운 중재 간에 실제 차이가 없다고 가정할 때(즉, 두 군 모두에서 70% 관해/개선), 총 60명의 환자(군당 30명)가 90% 검정력으로 군간 차이에 대한 95% 신뢰 구간이 35% 이상의 임상적으로 유의한 차이를 배제하도록 보장하기 위해 필요합니다.

연구 장소: 스카라보리 병원 스코베, 소아 의학과, 퀸 실비아 어린이 병원, 북 엘브스보리 군 병원, 남 엘브스보리 병원 및 스코네 대학 병원.

참가자: 새로 진단된 경증에서 중증 크론병을 가진 6-18세 어린이. 모집은 스코베 병원의 소아 위장병 클리닉에서 시작될 것입니다. 2026년 6월부터 나머지 병원들이 연구에 포함되어 모집을 지원하고 필요한 표본 크기를 달성할 것입니다.

중재 군: 환자의 담당 의사의 결정에 따라 식이 치료 후보인 새로 진단된 경증에서 중증 크론병을 가진 어린이(6-18세).

역사적 대조군 (1): 원래 CDED가 비교 가능한 환자 군에서 사용된 이전에 발표된 연구 데이터로 구성됩니다. 이러한 연구는 유사한 연구 설계로 수행되었어야 합니다, 예를 들어, CDED로 치료받은 CD를 가진 어린이를 포함한 전향적 임상 연구 및 임상 관해가 주요 결과 측정으로 사용된 경우.

대조군 (2): 식이 요법으로 치료받지 않았으며 프로젝트 모집 기간 동안 진단된 크론병 환자.

치료 프로토콜:

• 단계 0 (0-2주): 전적 경장영양 (액체 식이만)
• 단계 1 (3-8주): 경장영양 공식을 사용한 부분적 경장영양(PEN)과 허용된 음식의 제한된 선택을 결합하며, 가공 식품, 동물성 지방, 글루텐, 유제품 및 기타 염증 촉진 또는 미생물군 교란 성분을 배제합니다.

PEN의 비율은 연구 영양사의 환자 영양 상태에 기반하여 결정될 것입니다. 급성 영양실조의 경우, BMI < -2 SD로 정의되거나 만성 영양실조를 나타내는 선형 성장 감속 증거가 있는 경우, 환자는 일일 에너지 요구량의 50%를 PEN을 통해 제공받으며 CDED를 시작할 것입니다. 정상 영양 상태의 환자는 일일 에너지 요구량의 25%를 PEN에서 받을 것입니다.

• 단계 2 (9-14주): 추가적인 온전한 식품의 점진적 재도입 및 특정 유해 식이 성분의 지속적 배제.

PEN 비율이 25% 감소됩니다; 50% PEN으로 CDED를 시작한 환자는 25%를 계속하며, 25% PEN으로 시작한 환자는 PEN을 완전히 중단합니다.

• 단계 3 (15-20주): 식이의 추가적인 자유화와 동시에 확인된 유해 식품을 계속 피하여 장기적 관해와 장 건강을 지원합니다. 이 단계에서 모든 환자에서 PEN이 중단됩니다.

경장영양 공식 (액체 식이):

CDED를 사용한 이전에 발표된 연구와 일치하게, 경장영양 제품은 특정 특성을 가져야 합니다: 1.3-1.5kcal/mL, 35-40% 지방, 3,5-5g 단백질/100mL 및 섬유질 없음. 제품은 말토덱스트린, 대두 레시틴 및 유지방을 포함할 수 있습니다. 다양한 맛과 농도를 제공하기 위해 3개의 다른 브랜드가 선택될 것입니다.

Nordic CDED 식이 요법은 권장, 허용 및 허용되지 않는 음식의 세 가지 범주를 포함합니다.

권장 식품: 단백질 요구를 충족하고 전분 및 펙틴 섭취를 증가시켜 장내 미생물군을 지원하기 위해 매일 소비되는 식품.

허용 식품: 영양 적절성을 보장하기 위해 필요한 비가공 식품으로, 단백질-, 탄수화물- 및 지방이 풍부한 식품, 과일, 채소, 허브, 향신료 및 음료를 포함합니다.

허용되지 않는 식품: 주로 초가공 식품, 적색 및 가공 육류, 동물성 지방, 타우린이 풍부한 단백질 원천, 글루텐 및 밀 단백질, 식품 첨가물(예: 말토덱스트린, 유화제, 인공 감미료, 카라기난 및 아황산염). 씨앗, 불용성 섬유질 또는 가스 생성 탄수화물이 많은 과일과 채소도 제한됩니다.

치료 실패: 8주차에 PCDAI < 15를 달성하지 못하거나 면역조절제(예: 생물학적 제제 또는 코르티코스테로이드) 이외의 의사 개시 치료 변경.

연구 중단: 예상치 못한 합병증 또는 우연한 발견의 경우, 환자는 적절한 치료를 위해 의뢰될 것입니다. 식이 치료 중단 및 연구 철회는 의사, 영양사 및 간호사의 공동 결정에 따를 것입니다.

합병증: 설사 또는/및 복통 악화, 변에 피, 구토, 변비(드문 배변, 통증성 배변 또는 둘 다).

데이터 수집: 데이터는 의무 기록과 환자 보고 결과를 검증된 설문지를 사용하여 수집될 것입니다. 영양 치료를 받지 않는 대조군의 경우, 정보는 SWIBREG 등록부에서 가져올 것입니다. REDCap 시스템이 전자 사례 보고서(eCRF)로 사용될 것입니다.

측정 도구:

• 임상적 (2, 8, 14, 24주차): 소아 크론병 활동 지수(PCDAI)
• 인체계측 (0, 8, 14, 24주차): 체중, 신장, BMI(Z-점수)
• 생체표지자 (0, 8, 14, 24주차): C-반응성 단백질(CRP), 적혈구 침강 속도(ESR), 알부민(Alb), 분변 칼프로텍틴(FC)
• 식이 순응도 (2, 8, 14, 24주차): 웹 기반 식품 섭취 빈도 설문지, 24시간 식이 기록 및 3일 식이 일지.
• 삶의 질 (0 및 24주차): IMPACT III

평가 도구:

식품 섭취 빈도 설문지 (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q 및 TeenMeal-Q): 식이 질을 평가하기 위한 검증된 인터랙티브 웹 기반 설문지.

수정된 MARS 순응도 설문지: 경장영양 및 CDED 식이 순응도를 평가하기 위해 개발된 설문지.

5점 리커트 척도: 식이 요법 순응도를 평가하기 위해 개발된 설문지.

IMPACT III: 스웨덴 염증성 장질환 어린이의 건강 관련 삶의 질을 측정하기 위해 개발된 타당하고 신뢰할 수 있는 설문지.

순응도 평가:

순응도는 세 가지 기준을 사용하여 프로토콜별로 평가될 것입니다:

1. 치료 지속: 불내성 또는 거부로 인해 식이를 중단하는 환자는 낮은 순응도로 분류됩니다.
2. MARS 설문지: 순응도는 수정된 MARS 설문지의 질문 1을 사용하여 평가됩니다. "항상" 응답은 높은 순응도로 정의됩니다.
3. 임상 평가: 순응도는 또한 의사와 영양사가 직접 질문을 통해 평가합니다. 8주차에 "항상" 응답은 높은 순응도를 나타냅니다; 14주차에 "항상" 또는 "매우 자주" 응답은 높은 순응도를 나타냅니다.

높은 순응도는 세 가지 기준 모두를 충족해야 합니다. 다른 응답은 낮은 순응도로 분류됩니다.

데이터 분석 및 통계 기술적 데이터는 연속 변수에 대해 중앙값(최소-최대)으로, 범주형 변수에 대해 빈도 및 백분율로 제시될 것입니다.

중재 군과 역사적 대조군 간의 비교는 수치 변수에 대해 일표본 검정(콜모고로프-스미르노프 또는 윌콕슨 부호 순위 검정)을 사용하고, 범주형 변수에 대해 χ² 또는 피셔의 정확 검정을 사용하여 수행될 것입니다. 중재 군 내 시간에 따른 변화는 프리드먼 검정을 사용하여 분석될 것입니다.

p-값 ≤ 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 통계 분석은 IBM SPSS Statistics(버전 25.0)를 사용하여 수행될 것입니다.