Modifikovaná vs standardní CDED: Vyhodnocení nordické adaptace nutriční terapie u dětské Crohnovy choroby (N-CDED)

Cílem této studie je prozkoumat, zda je nordická verze diety s vyloučením potravin při Crohnově chorobě (Nordic CDED) stejně účinná při dosažení klinické remise jako původní verze diety (CDED), kterou vyvinuli Levin A a kol. v roce 2019.

Primárním cílem je porovnat klinický účinek – z hlediska míry remise – mezi Nordic CDED a výsledky ze studií, ve kterých byla původní CDED použita u podobných skupin pacientů srovnatelnou metodologií.

Sekundárním cílem je vyhodnotit, zda nordická adaptace CDED může usnadnit individualizaci a zlepšit adherenci a kvalitu života u pediatrických pacientů s Crohnovou chorobou.

Přehled oboru: Prevalence Crohnovy choroby (CD) se po celém světě v posledních desetiletích zvýšila, zejména mezi dětmi a mladými lidmi. V severní Evropě je prevalence jednou z nejvyšších na světě, přibližně 0,13 % populace žije s Crohnovou chorobou. Toto onemocnění nejenže způsobuje významné osobní utrpení a sníženou kvalitu života postižených jedinců, ale také vede ke zvýšeným nákladům na zdravotní péči. Kromě toho má velký dopad na stravovací návyky pacientů, jejich společenský život a sebepojetí. Výzkum dosud plně neobjasnil, proč se CD rozvíjí, ale zdá se, že zahrnuje složitou interakci mezi genetickými faktory, imunitním systémem, střevní mikrobiotou a vlivy prostředí – přičemž strava hraje stále důležitější roli.

V 90. letech 20. století se ukázalo, že exkluzivní enterální výživa (EEN), spočívající v 6–8 týdnech tekuté diety, vyvolává remisi u pacientů s mírnou až středně aktivní CD. I když základní mechanismus EEN zůstává neznámý, předpokládá se, že příznivě moduluje střevní mikrobiom, funkci střevní bariéry a imunitu. U dětí s mírnou až středně těžkou CD zůstává EEN léčbou první volby doporučovanou Evropskou organizací pro Crohnovu chorobu a kolitidu (ECCO), Evropskou společností pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) a švédskými národními směrnicemi. Proto zůstává v švédském systému zdravotní péče běžnou léčbou první volby.

EEN však může být obtížné dodržovat kvůli problémům, jako je únava z chuti, špatná chutnost, nevolnost, nadýmání a společenská a psychická zátěž, kterou pacientovi přináší. V důsledku toho není EEN považována za vhodnou pro dlouhodobou léčbu a mnoho rodin hledá dietní terapie, které dětem umožňují jíst pevnou stravu.

V posledních letech pokroky v základním a klinickém výzkumu značně rozšířily naše porozumění tomu, jak dietní faktory ovlivňují rozvoj a progresi CD. Rostoucí důkazy naznačují, že určité složky stravy – zejména ultra-zpracované potraviny – mohou přispívat ke spouštění a udržování střevního zánětu u CD.

V souladu s tímto novým poznáním byla vyvinuta CDED – dietní léčba, která prokázala srovnatelnou účinnost s EEN při dosažení remise bez kortikosteroidů. CDED kombinuje částečnou enterální výživu (PEN) s pečlivě vybranými potravinami. Na rozdíl od EEN zahrnuje skutečné jídlo, což pacientům usnadňuje dodržování léčby při zachování normálnějšího životního stylu. Výzkum od roku 2014 ukázal, že CDED může pomoci snížit zánět a udržet remisi v průběhu času, a to jak u dětí, tak u dospělých.

CDED byla vyvinuta tak, aby byla přizpůsobitelná různým zemím a kulturám, s použitím jednoduchých a mezinárodně dostupných potravin, ale dosud byla primárně aplikována v západních populacích. Implementace léčby založené na dietě představuje v různých kulturních kontextech významné výzvy. Faktory jako dostupnost potravin, preference pacientů, náboženská dietní omezení, organizace zdravotnických služeb a společenské struktury – například skutečnost, že školy často odpovídají za poskytování dětských jídel – znamenají, že dietní úpravy jsou často nezbytné, aby byla léčba v praxi proveditelná, přijatelná a bezpečná. Doposud byl publikovaný výzkum o zkušenostech s CDED prováděn především v zemích, jako je Izrael, Kanada, USA a Argentina, a také v několika evropských zemích včetně Španělska, Irska, Švédska, Chorvatska a Polska, s probíhajícími studiemi mimo jiné ve Francii a Nizozemsku. Všechny tyto studie potvrzují účinnost diety a mezi přibližně 20 publikovanými studiemi několik uvádí potřebu adaptací – primárně souvisejících s dostupností produktů enterální výživy a nezpracovaných potravin.

Účel studie: Účelem této studie je vyhodnotit, zda klinická, kulturní a sociální adaptace CDED na nordické podmínky může zlepšit adherenci k dietní léčbě u dětí s CD. Je naprosto zásadní, aby tato adaptace byla provedena bez narušení protizánětlivých principů diety. Očekává se, že taková adaptace nejen zlepší adherenci, ale také sníží negativní dopad na kvalitu života a sociální pohodu dětí a rodin podstupujících dietní léčbu. S těmito znalostmi by děti měly příležitost aktivně ovlivňovat své zdraví nejen během vzplanutí onemocnění, ale i během období bez příznaků. Nadřazeným cílem této nutriční léčby je zlepšit zdraví střev vyloučením prozánětlivých potravin, aniž by byla strava omezována více, než je nutné.

Cílem je, aby proveditelná, kulturně přizpůsobená verze CDED byla začleněna do švédských a dokonce skandinávských léčebných směrnic pro IBD, což pacientům nabídne další možnosti léčby založené na dietě. Tento přístup má také potenciál snížit závislost na lécích, a tím snížit riziko vedlejších účinků a celkové náklady na zdravotní péči.

Pokud se Nordic CDED ukáže jako klinicky ekvivalentní původní verzi, mohla by sloužit jako model pro to, jak lze dietní léčby přizpůsobit různým kulturním a sociálním kontextům. To by zase mohlo přispět ke zlepšení adherence a tím i větší léčebné účinnosti pro děti s CD i v jiných částech světa. Výsledky této studie přispějí k rostoucí základně důkazů pro dietní léčbu zánětlivých střevních onemocnění a podpoří vývoj individualizovaných a udržitelnějších nutričních strategií pro tuto skupinu pacientů.

Popis projektu: Design studie: Multicentrická, prospektivní klinická studie zahrnující historické kontroly a kontroly bez dietní léčby, využívající kvantitativní přístup.

Velikost vzorku: Tato studie je navržena jako studie nehorší, za předpokladu žádného skutečného rozdílu mezi standardní a novou intervencí (tj. 70% remise/zlepšení v obou skupinách), je k zajištění 90% síly potřeba celkem 60 pacientů (30 na skupinu), aby 95% interval spolehlivosti pro rozdíl mezi skupinami vyloučil klinicky významný rozdíl 35 % nebo více.

Místa studie: Skaraborg Hospital Skövde, oddělení dětského lékařství, Dětská nemocnice královny Silvie, Nemocnice severního Älvsborgu, Nemocnice jižního Älvsborgu a Univerzitní nemocnice Skåne.

Účastníci: Děti ve věku 6–18 let s nově diagnostikovanou Crohnovou chorobou od mírné po těžkou. Nábor začne na gastroenterologické klinice pro děti v nemocnici Skövde. Od června 2026 budou do studie zařazeny zbývající nemocnice, aby podpořily nábor a dosáhly požadované velikosti vzorku.

Intervenční skupina: děti (6–18 let) s nově diagnostikovanou Crohnovou chorobou od mírné po těžkou, které jsou na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře kandidáty pro dietní léčbu.

Historická kontrolní skupina (1): Skládá se z dat z dříve publikovaných studií, ve kterých byla původní CDED použita u srovnatelných skupin pacientů. Tyto studie by měly být provedeny s podobným designem, např. prospektivní klinické studie zahrnující děti s CD léčené CDED, kde byla klinická remise použita jako primární výstupní měřítko.

Kontrolní skupina (2): Pacienti s Crohnovou chorobou, kteří nebyli léčeni dietní terapií a jsou diagnostikováni během období náboru projektu.

Léčebný protokol:

• Fáze 0 (týdny 0–2): Exkluzivní enterální výživa (pouze tekutá dieta)
• Fáze 1 (týdny 3–8): Kombinuje částečnou enterální výživu (PEN) pomocí enterální formule s omezeným výběrem povolených potravin, přičemž vylučuje zpracované potraviny, živočišné tuky, lepek, mléčné výrobky a další prozánětlivé nebo mikrobiotu narušující složky.

Podíl PEN určí výzkumný dietolog na základě nutričního stavu pacienta. V případě akutní podvýživy, definované jako BMI < -2 SD, nebo důkazů zpomalení lineárního růstu naznačujících chronickou podvýživu, pacient zahájí CDED s 50 % svých denních energetických potřeb pokrytých prostřednictvím PEN. Pacienti s normálním nutričním stavem budou dostávat 25 % svých denních energetických potřeb z PEN.

• Fáze 2 (týdny 9–14): Postupné znovuzavedení dalších celistvých potravin a pokračující vyloučení specifických škodlivých dietních složek.

Podíl PEN bude snížen o 25 %; pacienti, kteří zahájili CDED s 50 % PEN, budou pokračovat s 25 %, zatímco ti, kteří začali s 25 % PEN, přestanou s PEN úplně.

• Fáze 3 (týdny 15–20): Další liberalizace stravy při pokračujícím vyhýbání se identifikovaným škodlivým potravinám na podporu dlouhodobé remise a zdraví střev. PEN je v této fázi u všech pacientů ukončena.

Enterální formule (tekutá dieta):

V souladu s dříve publikovanými studiemi používajícími CDED by enterální produkt měl mít určité charakteristiky: 1,3–1,5 kcal/ml, 35–40 % tuků, 3,5–5 g bílkovin/100 ml a žádná vláknina. Produkty mohou zahrnovat maltodextrin, sójový lecitin a mléčný tuk. Pro poskytnutí různých chutí a konzistencí budou vybrány 3 různé značky.

Nordic CDED: Dieta zahrnuje tři kategorie: doporučené, povolené a nepovolené potraviny.

Doporučené potraviny: Potraviny konzumované denně k uspokojení potřeb bílkovin a zvýšení příjmu škrobu a pektinu, podporující střevní mikrobiotu.

Povolené potraviny: Nezpracované potraviny potřebné k zajištění nutriční přiměřenosti, včetně potravin bohatých na bílkoviny, sacharidy a tuky, ovoce, zeleniny, bylin, koření a nápojů.

Nepovolené potraviny: Primárně ultra-zpracované potraviny, červené a zpracované maso, živočišný tuk, zdroje bílkovin s vysokým obsahem taurinu, lepek a pšeničná bílkovina a potravinářské přídatné látky (např. maltodextrin, emulgátory, umělá sladidla, karagenan a siřičitany). Ovoce a zelenina s vysokým obsahem semen, nerozpustné vlákniny nebo plyn tvořících sacharidů je také omezeno.

Selhání léčby: Nedosažení PCDAI < 15 v týdnu 8 nebo jakákoli změna léčby zahájená lékařem kromě imunomodulátorů (např. biologik nebo kortikosteroidů).

Přerušení studie: V případě neočekávaných komplikací nebo náhodných nálezů budou pacienti odesláni k příslušné péči. O ukončení dietní léčby a odstoupení ze studie se bude rozhodovat společně lékařem, dietologem a sestrou.

Komplikace: Průjem a/nebo zhoršení bolesti břicha, krev ve stolici, zvracení, zácpa (řídká defekace, bolestivá defekace nebo obojí).

Sběr dat: Data budou shromažďována z lékařských záznamů a výsledků hlášených pacienty pomocí validovaných dotazníků. U kontrol bez nutriční léčby budou informace převzaty z registru SWIBREG. Systém REDCap bude použit jako elektronický záznam o případu (eCRF).

Měřicí nástroje:

• Klinické (týden 2, 8, 14, 24): Pediatrický index aktivity Crohnovy choroby (PCDAI)
• Antropometrické (týden 0, 8, 14, 24): Váha, výška, BMI (Z-skóre)
• Biomarkery (týden 0, 8, 14, 24): C-reaktivní protein (CRP), sedimentace erytrocytů (ESR), albumin (Alb), fekální kalprotektin (FC)
• Dietární adherence (týden 2, 8, 14, 24): Webový frekvenční dotazník stravování, 24hodinový záznam stravy a 3denní potravinové deníky.
• Kvalita života (týden 0 a 24): IMPACT III

Vyhodnocovací nástroje:

Frekvenční dotazník stravování (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q a TeenMeal-Q): Validované interaktivní webové dotazníky pro hodnocení kvality stravy.

Modifikovaný dotazník adherence MARS: Dotazník vyvinutý k hodnocení dodržování enterální výživy a diety CDED.

5bodová Likertova škála: Dotazník vyvinutý k hodnocení dodržování dietní terapie.

IMPACT III: Platný a spolehlivý dotazník vyvinutý k měření kvality života související se zdravím u švédských dětí se zánětlivým střevním onemocněním.

Hodnocení adherence:

Adherence bude hodnocena podle protokolu pomocí tří kritérií:

1. Pokračování léčby: Pacienti, kteří přeruší dietu z důvodu intolerance nebo odmítnutí, budou klasifikováni jako osoby se špatnou adherencí.
2. Dotazník MARS: Adherence bude hodnocena pomocí otázky 1 modifikovaného dotazníku MARS. Odpověď „vždy“ bude definována jako vysoká adherence.
3. Klinické hodnocení: Adherenci bude také hodnocena lékařem a dietologem přímým dotazováním. V týdnu 8 bude odpověď „vždy“ indikovat vysokou adherenci; v týdnu 14 bude „vždy“ nebo „velmi často“ indikovat vysokou adherenci.

Vysoká adherence vyžaduje splnění všech tří kritérií. Jakákoli jiná odpověď bude klasifikována jako špatná adherence.

Analýza dat a statistika: Popisná data budou prezentována jako medián (min–max) pro spojité proměnné a jako frekvence a procenta pro kategoriální proměnné.

Porovnání mezi intervenční skupinou a historickými kontrolami bude provedeno pomocí jednovýběrových testů (Kolmogorov-Smirnov nebo Wilcoxonovy testy se znaménkem) pro numerické proměnné a χ² nebo Fisherových exaktních testů pro kategoriální proměnné. Změny v čase v intervenční skupině budou analyzovány pomocí Friedmanova testu.

P-hodnota ≤ 0,05 bude považována za statisticky významnou. Statistické analýzy budou provedeny pomocí IBM SPSS Statistics (verze 25.0).