Modifié vs Standard CDED : Évaluation d'une adaptation nordique de la thérapie nutritionnelle dans la maladie de Crohn pédiatrique (N-CDED)

L'objectif de cette étude est d'étudier si une version nordique du régime d'exclusion de la maladie de Crohn (CDED nordique) est aussi efficace pour atteindre la rémission clinique que la version originale du régime (CDED), qui a été développée par Levin A et al. en 2019.

L'objectif principal est de comparer l'effet clinique - en termes de taux de rémission - entre le CDED nordique et les résultats des études où le CDED original a été utilisé dans des groupes de patients similaires avec une méthodologie comparable.

L'objectif secondaire est d'évaluer si une adaptation nordique du CDED peut faciliter l'individualisation et améliorer l'adhésion et la qualité de vie des patients pédiatriques atteints de la maladie de Crohn.

Aperçu du domaine La maladie de Crohn (MC) a augmenté en prévalence dans le monde au cours des dernières décennies, en particulier chez les enfants et les jeunes. En Europe du Nord, la prévalence est parmi les plus élevées au monde, avec environ 0,13 % de la population vivant avec la maladie de Crohn. Cette maladie ne cause pas seulement des souffrances personnelles importantes et une réduction de la qualité de vie pour les personnes atteintes, mais entraîne également des coûts de santé accrus. De plus, elle a un impact majeur sur les habitudes alimentaires, la vie sociale et l'image de soi des patients. La recherche n'a pas encore pleinement clarifié pourquoi la MC se développe, mais elle semble impliquer une interaction complexe entre les facteurs génétiques, le système immunitaire, le microbiote intestinal et les influences environnementales - avec l'alimentation jouant un rôle de plus en plus important.

Dans les années 1990, la nutrition entérale exclusive (NEE), consistant en 6-8 semaines de régime liquide, s'est avérée induire une rémission chez les patients atteints de MC active légère à modérée. Bien que le mécanisme sous-jacent de la NEE reste inconnu, il a été proposé qu'elle module favorablement le microbiome intestinal, la fonction de barrière intestinale et l'immunité. Chez les enfants atteints de MC légère à modérée, la NEE reste le traitement de première ligne recommandé par l'Organisation européenne de Crohn et de colite (ECCO), la Société européenne de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques (ESPGHAN) et les directives nationales suédoises. Par conséquent, cela reste un traitement de première ligne courant dans le contexte des soins de santé suédois.

Cependant, la NEE peut être difficile à maintenir en raison de problèmes tels que la fatigue du goût, la mauvaise palatabilité, les nausées, les ballonnements et le fardeau social et psychologique qu'elle impose au patient. En conséquence, la NEE n'est pas considérée comme adaptée à la gestion à long terme, et de nombreuses familles recherchent des thérapies diététiques qui permettent aux enfants de manger des aliments solides.

Ces dernières années, les avancées de la recherche fondamentale et clinique ont considérablement élargi notre compréhension de la manière dont les facteurs alimentaires influencent le développement et la progression de la MC. Des preuves croissantes indiquent que certains composants alimentaires - en particulier les aliments ultra-transformés - peuvent contribuer à déclencher et à maintenir l'inflammation intestinale dans la MC.

Conformément à ces nouvelles connaissances, le CDED a été développé - un traitement diététique qui a démontré une efficacité comparable à la NEE pour atteindre une rémission sans corticostéroïdes. Le CDED combine une nutrition entérale partielle (NEP) avec des aliments soigneusement sélectionnés. Contrairement à la NEE, il inclut de la vraie nourriture, ce qui facilite l'adhésion des patients au traitement tout en maintenant un mode de vie plus normal. La recherche depuis 2014 a montré que le CDED peut aider à réduire l'inflammation et à maintenir la rémission au fil du temps, tant chez les enfants que chez les adultes.

Le CDED a été développé pour être adaptable à travers les pays et les cultures, en utilisant des aliments simples et internationalement accessibles, mais jusqu'à présent, il a principalement été appliqué dans les populations occidentales. La mise en œuvre d'un traitement basé sur l'alimentation présente des défis importants dans différents contextes culturels. Des facteurs tels que la disponibilité des aliments, les préférences des patients, les restrictions alimentaires religieuses, l'organisation des services de santé et les structures sociétales - par exemple, le fait que les écoles sont souvent responsables de fournir les repas des enfants - signifient que des ajustements alimentaires sont fréquemment nécessaires pour que le traitement soit réalisable, acceptable et sûr en pratique. À ce jour, la recherche publiée sur les expériences avec le CDED a principalement été menée dans des pays tels qu'Israël, le Canada, les États-Unis et l'Argentine, ainsi que plusieurs pays européens dont l'Espagne, l'Irlande, la Suède, la Croatie et la Pologne, avec des études en cours, entre autres, en France et aux Pays-Bas. Toutes ces études confirment l'efficacité du régime, et parmi les environ 20 études publiées, plusieurs rapportent la nécessité d'adaptations - principalement liées à la disponibilité des produits de nutrition entérale et des aliments non transformés.

But de l'étude Le but de cette étude est d'évaluer si une adaptation clinique, culturelle et sociale du CDED aux conditions nordiques peut améliorer l'adhésion au traitement diététique chez les enfants atteints de MC. Il est de la plus haute importance que cette adaptation soit réalisée sans compromettre les principes anti-inflammatoires du régime. Une telle adaptation devrait non seulement améliorer l'adhésion, mais aussi réduire l'impact négatif sur la qualité de vie et le bien-être social des enfants et des familles suivant un traitement diététique. Avec ces connaissances, les enfants auraient l'opportunité d'influencer activement leur santé non seulement pendant les poussées de la maladie, mais aussi pendant les périodes sans symptômes. L'objectif global de ce traitement nutritionnel est d'améliorer la santé intestinale en excluant les aliments pro-inflammatoires, sans restreindre le régime plus que nécessaire.

L'objectif est qu'une version réalisable et culturellement adaptée du CDED soit intégrée dans les directives suédoises et même scandinaves de traitement des MICI, offrant aux patients des options supplémentaires pour la gestion basée sur l'alimentation. Cette approche a également le potentiel de réduire la dépendance aux médicaments, diminuant ainsi le risque d'effets secondaires et réduisant les coûts globaux de santé.

Si le CDED nordique s'avère cliniquement équivalent à la version originale, il pourrait servir de modèle pour la manière dont les traitements diététiques peuvent être adaptés à différents contextes culturels et sociaux. Cela, à son tour, pourrait contribuer à améliorer l'adhésion et donc une plus grande efficacité du traitement pour les enfants atteints de MC dans d'autres parties du monde également. Les résultats de cette étude contribueront à la base croissante de preuves pour le traitement diététique dans la maladie inflammatoire de l'intestin et soutiendront le développement de stratégies nutritionnelles individualisées et plus durables pour ce groupe de patients.

Description du projet Conception de l'étude : Étude clinique prospective multicentrique incluant des contrôles historiques et des contrôles non traités par l'alimentation, utilisant une approche quantitative.

Taille de l'échantillon : Cette étude est conçue comme une étude de non-infériorité, en supposant aucune différence réelle entre l'intervention standard et la nouvelle intervention (c'est-à-dire 70 % de rémission/amélioration dans les deux groupes), un total de 60 patients (30 par groupe) est nécessaire pour garantir avec une puissance de 90 % que l'intervalle de confiance à 95 % pour la différence entre les groupes exclut une différence cliniquement significative de 35 % ou plus.

Sites de l'étude : Hôpital de Skaraborg Skövde, Département de médecine pédiatrique, Hôpital pour enfants Queen Silvia, Hôpital du comté de North Älvsborg, Hôpital du sud d'Älvsborg et Hôpital universitaire de Skåne.

Participants : Enfants âgés de 6 à 18 ans avec une maladie de Crohn nouvellement diagnostiquée légère à sévère. Le recrutement commencera à la clinique de gastroentérologie pédiatrique de l'hôpital de Skövde. À partir de juin 2026, les autres hôpitaux restants seront inclus dans l'étude pour soutenir le recrutement et atteindre la taille d'échantillon requise.

Groupe d'intervention : enfants (6-18 ans) avec une maladie de Crohn nouvellement diagnostiquée légère à sévère qui sont candidats à un traitement diététique basé sur la décision du médecin traitant du patient.

Groupe témoin historique (1) : Composé de données provenant d'études précédemment publiées dans lesquelles le CDED original a été utilisé dans des groupes de patients comparables. Ces études doivent avoir été menées avec une conception d'étude similaire, par exemple, des études cliniques prospectives incluant des enfants atteints de MC traités avec le CDED, et où la rémission clinique a été utilisée comme mesure de résultat principale.

Groupe témoin (2) : Patients atteints de la maladie de Crohn qui n'ont pas été traités par thérapie diététique et sont diagnostiqués pendant la période de recrutement du projet.

Protocole de traitement :

• Phase 0 (semaines 0-2) : Nutrition entérale exclusive (régime liquide uniquement)
• Phase 1 (semaines 3-8) : Combine une nutrition entérale partielle (NEP) utilisant une formule entérale avec une sélection limitée d'aliments autorisés, tout en excluant les aliments transformés, les graisses animales, le gluten, les produits laitiers et autres composants pro-inflammatoires ou perturbateurs du microbiote.

La proportion de NEP sera déterminée par la diététicienne de recherche en fonction de l'état nutritionnel du patient. En cas de malnutrition aiguë, définie comme un IMC < -2 DS, ou des preuves de décélération de la croissance linéaire indicative d'une sous-nutrition chronique, le patient initiera le CDED avec 50 % de ses besoins énergétiques quotidiens fournis par la NEP. Les patients avec un état nutritionnel normal recevront 25 % de leurs besoins énergétiques quotidiens de la NEP.

• Phase 2 (semaines 9-14) : Réintroduction progressive d'aliments entiers supplémentaires et exclusion continue de composants alimentaires spécifiques nocifs.

La proportion de NEP sera réduite de 25 % ; les patients qui ont initié le CDED avec 50 % de NEP continueront avec 25 %, tandis que ceux qui ont commencé avec 25 % de NEP arrêteront complètement la NEP.

• Phase 3 (semaines 15-20) : Libéralisation supplémentaire du régime tout en continuant à éviter les aliments identifiés comme délétères pour soutenir la rémission à long terme et la santé intestinale. La NEP est interrompue à ce stade chez tous les patients.

Formule entérale (régime liquide) :

Conformément aux études précédemment publiées utilisant le CDED, le produit entéral doit avoir certaines caractéristiques : 1,3-1,5 kcal/mL, 35-40 % de matières grasses, 3,5-5 g de protéines/100 mL et pas de fibres. Les produits peuvent inclure du maltodextrine, de la lécithine de soja et de la matière grasse laitière. Pour fournir différentes saveurs et consistances, 3 marques différentes seront choisies.

CDED nordique Le régime comprend trois catégories : aliments recommandés, autorisés et non autorisés.

Aliments recommandés : Aliments consommés quotidiennement pour répondre aux besoins en protéines et augmenter l'apport en amidon et pectine, soutenant le microbiote intestinal.

Aliments autorisés : Aliments non transformés nécessaires pour assurer l'adéquation nutritionnelle, y compris les aliments riches en protéines, glucides et lipides, fruits, légumes, herbes, épices et boissons.

Aliments non autorisés : Principalement les aliments ultra-transformés, les viandes rouges et transformées, les graisses animales, les sources de protéines riches en taurine, le gluten et les protéines de blé, et les additifs alimentaires (par exemple, maltodextrine, émulsifiants, édulcorants artificiels, carraghénane et sulfites). Les fruits et légumes riches en graines, fibres insolubles ou glucides producteurs de gaz sont également limités.

Échec du traitement : Échec à atteindre un PCDAI < 15 à la semaine 8 ou tout changement de traitement initié par le médecin autre que les immunomodulateurs (par exemple, biologiques ou corticostéroïdes).

Interruption de l'étude : En cas de complications imprévues ou de découvertes fortuites, les patients seront orientés vers des soins appropriés. L'arrêt du traitement diététique et le retrait de l'étude seront décidés conjointement par le médecin, la diététicienne et l'infirmière.

Complications : Diarrhée et/ou aggravation des douleurs abdominales, sang dans les selles, vomissements, constipation (défécation peu fréquente, défécation douloureuse, ou les deux).

Collecte de données : Les données seront collectées à partir des dossiers médicaux et des résultats rapportés par les patients à l'aide de questionnaires validés. Pour les témoins sans traitement nutritionnel, les informations seront tirées du registre SWIBREG. Le système REDCap sera utilisé comme formulaire de rapport de cas électronique (eCRF).

Outils de mesure :

• Clinique (Semaine 2, 8, 14, 24) : Indice d'activité de la maladie de Crohn pédiatrique (PCDAI)
• Anthropométrique (Semaine 0, 8, 14, 24) : Poids, taille, IMC (score Z)
• Biomarqueurs (Semaine 0, 8, 14, 24) : Protéine C-réactive (CRP), Vitesse de sédimentation (VS), Albumine (Alb), Calprotectine fécale (FC)
• Adhésion diététique (Semaine 2, 8, 14, 24) : Questionnaire de fréquence alimentaire en ligne, enregistrement alimentaire de 24 heures et journaux alimentaires de 3 jours.
• Qualité de vie (Semaine 0 et 24) : IMPACT III

Outils d'évaluation :

Questionnaire de fréquence alimentaire (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q et TeenMeal-Q) : Questionnaires interactifs en ligne validés pour évaluer la qualité de l'alimentation.

Questionnaire de conformité MARS modifié : Un questionnaire développé pour évaluer la conformité à la nutrition entérale et au régime CDED.

Échelle de Likert à 5 points : Un questionnaire développé pour évaluer la conformité à la thérapie diététique.

IMPACT III : Un questionnaire valide et fiable développé pour mesurer la qualité de vie liée à la santé chez les enfants suédois atteints de maladie inflammatoire de l'intestin.

Évaluation de la conformité :

La conformité sera évaluée par protocole en utilisant trois critères :

1. Poursuite du traitement : Les patients qui interrompent le régime en raison d'une intolérance ou d'un refus seront classés comme ayant une mauvaise conformité.
2. Questionnaire MARS : L'adhésion sera évaluée en utilisant la question 1 du questionnaire MARS modifié. Une réponse de "toujours" sera définie comme une conformité élevée.
3. Évaluation clinique : La conformité sera également évaluée par le médecin et la diététicienne par questionnement direct. À la semaine 8, une réponse de "toujours" indiquera une conformité élevée ; à la semaine 14, "toujours" ou "très souvent" indiquera une conformité élevée.

Une conformité élevée nécessite la satisfaction des trois critères. Toute autre réponse sera classée comme une mauvaise conformité.

Analyse des données et statistiques Les données descriptives seront présentées sous forme de médiane (min-max) pour les variables continues et sous forme de fréquence et de pourcentage pour les variables catégorielles.

Les comparaisons entre le groupe d'intervention et les témoins historiques seront effectuées en utilisant des tests à un échantillon (tests de Kolmogorov-Smirnov ou de Wilcoxon signé) pour les variables numériques, et des tests χ² ou exact de Fisher pour les variables catégorielles. Les changements au fil du temps au sein du groupe d'intervention seront analysés à l'aide du test de Friedman.

Une valeur p ≤ 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques seront réalisées à l'aide d'IBM SPSS Statistics (version 25.0).