Modificado vs Estándar CDED: Evaluación de una Adaptación Nórdica de la Terapia Nutricional en la Enfermedad de Crohn Pediátrica (N-CDED)

El objetivo de este estudio es investigar si una versión nórdica de la Dieta de Exclusión para la Enfermedad de Crohn (Nordic CDED) es tan eficaz para lograr la remisión clínica como la versión original de la dieta (CDED), desarrollada por Levin A et.al. en 2019.

El objetivo principal es comparar el efecto clínico -en términos de tasas de remisión- entre la Nordic CDED y los resultados de estudios en los que se ha utilizado la CDED original en grupos de pacientes similares con metodología comparable.

El objetivo secundario es evaluar si una adaptación nórdica de la CDED puede facilitar la individualización y mejorar la adherencia y la calidad de vida en pacientes pediátricos con Enfermedad de Crohn.

Panorámica del campo La Enfermedad de Crohn (EC) ha aumentado en prevalencia en todo el mundo en las últimas décadas, especialmente entre niños y jóvenes. En el norte de Europa, la prevalencia está entre las más altas del mundo, con aproximadamente el 0,13% de la población viviendo con enfermedad de Crohn. Esta enfermedad no solo causa un sufrimiento personal significativo y una reducción de la calidad de vida para los afectados, sino que también conlleva un aumento de los costes sanitarios. Además, tiene un gran impacto en los hábitos dietéticos, la vida social y la autoimagen de los pacientes. La investigación aún no ha aclarado completamente por qué se desarrolla la EC, pero parece implicar una interacción compleja entre factores genéticos, el sistema inmunitario, la microbiota intestinal y las influencias ambientales, con la dieta desempeñando un papel cada vez más importante.

En la década de 1990, se demostró que la nutrición enteral exclusiva (NEE), que consiste en 6-8 semanas con una dieta líquida, induce la remisión en pacientes con EC activa leve a moderada. Aunque el mecanismo subyacente de la NEE sigue siendo desconocido, se ha propuesto que modula favorablemente el microbioma intestinal, la función de barrera intestinal y la inmunidad. En niños con EC leve a moderada, la NEE sigue siendo el tratamiento de primera línea recomendado por la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO), la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y las directrices nacionales suecas. Por lo tanto, este sigue siendo un tratamiento de primera línea común en el contexto sanitario sueco.

Sin embargo, la NEE puede ser difícil de mantener debido a problemas como la fatiga del sabor, la mala palatabilidad, las náuseas, la hinchazón y la carga social y psicológica que supone para el paciente. Como resultado, la NEE no se considera adecuada para el manejo a largo plazo, y muchas familias buscan terapias dietéticas que permitan a los niños comer alimentos sólidos.

En los últimos años, los avances en la investigación básica y clínica han ampliado enormemente nuestra comprensión de cómo los factores dietéticos influyen en el desarrollo y la progresión de la EC. La creciente evidencia indica que ciertos componentes dietéticos, particularmente los alimentos ultraprocesados, pueden contribuir a desencadenar y mantener la inflamación intestinal en la EC.

En línea con este nuevo conocimiento, se desarrolló la CDED, un tratamiento dietético que ha demostrado una eficacia comparable a la NEE para lograr la remisión libre de corticosteroides. La CDED combina la nutrición enteral parcial (NEP) con alimentos cuidadosamente seleccionados. A diferencia de la NEE, incluye alimentos reales, lo que facilita a los pacientes adherirse al tratamiento mientras mantienen un estilo de vida más normal. La investigación desde 2014 ha demostrado que la CDED puede ayudar a reducir la inflamación y mantener la remisión a lo largo del tiempo, tanto en niños como en adultos.

La CDED se desarrolló para ser adaptable entre países y culturas, utilizando alimentos simples y accesibles internacionalmente, pero hasta ahora se ha aplicado principalmente en poblaciones occidentales. Implementar un tratamiento basado en la dieta presenta desafíos significativos en diferentes contextos culturales. Factores como la disponibilidad de alimentos, las preferencias del paciente, las restricciones dietéticas religiosas, la organización de los servicios sanitarios y las estructuras sociales -por ejemplo, el hecho de que las escuelas suelen ser responsables de proporcionar las comidas de los niños- significan que los ajustes dietéticos son frecuentemente necesarios para que el tratamiento sea factible, aceptable y seguro en la práctica. Hasta la fecha, la investigación publicada sobre experiencias con la CDED se ha realizado principalmente en países como Israel, Canadá, EE. UU. y Argentina, así como en varios países europeos, incluidos España, Irlanda, Suecia, Croacia y Polonia, con estudios en curso en, entre otros, Francia y los Países Bajos. Todos estos estudios confirman la efectividad de la dieta, y entre los aproximadamente 20 estudios publicados, varios informan de la necesidad de adaptaciones, principalmente relacionadas con la disponibilidad de productos de nutrición enteral y alimentos no procesados.

Propósito del estudio El propósito de este estudio es evaluar si una adaptación clínica, cultural y social de la CDED a las condiciones nórdicas puede mejorar la adherencia al tratamiento dietético entre niños con EC. Es de suma importancia que esta adaptación se lleve a cabo sin comprometer los principios antiinflamatorios de la dieta. Se espera que tal adaptación no solo mejore la adherencia, sino que también reduzca el impacto negativo en la calidad de vida y el bienestar social de los niños y familias que siguen el tratamiento dietético. Con este conocimiento, los niños tendrían la oportunidad de influir activamente en su salud no solo durante los brotes de la enfermedad, sino también durante los períodos libres de síntomas. El objetivo general de este tratamiento nutricional es mejorar la salud intestinal excluyendo alimentos proinflamatorios, sin restringir la dieta más de lo necesario.

El objetivo es que una versión factible y culturalmente adaptada de la CDED se incorpore a las directrices de tratamiento de la EII suecas e incluso escandinavas, ofreciendo a los pacientes opciones adicionales para el manejo basado en la dieta. Este enfoque también tiene el potencial de reducir la dependencia de medicamentos, disminuyendo así el riesgo de efectos secundarios y reduciendo los costes sanitarios generales.

Si la Nordic CDED demuestra ser clínicamente equivalente a la versión original, podría servir como modelo de cómo los tratamientos dietéticos pueden adaptarse a diferentes contextos culturales y sociales. Esto, a su vez, podría contribuir a una mejor adherencia y, por lo tanto, a una mayor eficacia del tratamiento para niños con EC en otras partes del mundo. Los resultados de este estudio contribuirán a la creciente base de evidencia para el tratamiento dietético en la enfermedad inflamatoria intestinal y apoyarán el desarrollo de estrategias nutricionales individualizadas y más sostenibles para este grupo de pacientes.

Descripción del proyecto Diseño del estudio: Estudio clínico prospectivo multicéntrico que incluye controles históricos y controles no tratados con dieta, utilizando un enfoque cuantitativo.

Tamaño de la muestra: Este estudio está diseñado como un estudio de no inferioridad, asumiendo que no hay diferencia real entre la intervención estándar y la nueva (es decir, 70% de remisión/mejoría en ambos grupos). Se requieren un total de 60 pacientes (30 por grupo) para asegurar con un 90% de potencia que el intervalo de confianza del 95% para la diferencia entre grupos excluya una diferencia clínicamente significativa del 35% o más.

Centros del estudio: Hospital de Skaraborg en Skövde, Departamento de Medicina Pediátrica, Hospital Infantil Reina Silvia, Hospital del Condado de North Älvsborg, Hospital del Sur de Älvsborg y Hospital Universitario de Skåne.

Participantes: Niños de 6 a 18 años con enfermedad de Crohn de nueva diagnosticada de leve a grave. El reclutamiento comenzará en la clínica de gastroenterología pediátrica del Hospital de Skövde. A partir de junio de 2026, los demás hospitales restantes se incluirán en el estudio para apoyar el reclutamiento y lograr el tamaño de muestra requerido.

Grupo de intervención: niños (6-18 años) con enfermedad de Crohn de nueva diagnosticada de leve a grave que son candidatos para tratamiento dietético según la decisión del médico tratante del paciente.

Grupo de control histórico (1): Consiste en datos de estudios previamente publicados en los que se ha utilizado la CDED original en grupos de pacientes comparables. Estos estudios deberían haberse realizado con un diseño de estudio similar, por ejemplo, estudios clínicos prospectivos que incluyan niños con EC tratados con CDED, y donde la remisión clínica se utilizó como medida de resultado principal.

Grupo de control (2): Pacientes con enfermedad de Crohn que no fueron tratados con terapia dietética y son diagnosticados durante el período de reclutamiento del proyecto.

Protocolo de tratamiento:

• Fase 0 (semanas 0-2): Nutrición Enteral Exclusiva (solo dieta líquida)
• Fase 1 (semanas 3-8): Combina nutrición enteral parcial (NEP) utilizando una fórmula enteral con una selección limitada de alimentos permitidos, mientras excluye alimentos procesados, grasas animales, gluten, lácteos y otros componentes proinflamatorios o disruptores de la microbiota.

La proporción de NEP será determinada por el dietista de investigación en función del estado nutricional del paciente. En casos de desnutrición aguda, definida como un IMC < -2 DE, o evidencia de desaceleración del crecimiento lineal indicativa de desnutrición crónica, el paciente iniciará la CDED con el 50% de sus requerimientos energéticos diarios proporcionados a través de NEP. Los pacientes con un estado nutricional normal recibirán el 25% de sus requerimientos energéticos diarios de la NEP.

• Fase 2 (semanas 9-14): Reintroducción gradual de alimentos integrales adicionales y exclusión continua de componentes dietéticos específicos nocivos. La proporción de NEP se reducirá en un 25%; los pacientes que iniciaron la CDED con un 50% de NEP continuarán con un 25%, mientras que aquellos que comenzaron con un 25% de NEP suspenderán la NEP por completo.

• Fase 3 (semanas 15-20): Mayor liberalización de la dieta mientras se continúa evitando alimentos identificados como perjudiciales para apoyar la remisión a largo plazo y la salud intestinal. La NEP se suspende en esta etapa en todos los pacientes.

Fórmula enteral (dieta líquida):

En línea con estudios previamente publicados que utilizan la CDED, el producto enteral debe tener ciertas características: 1.3-1.5 kcal/mL, 35-40% de grasa, 3.5-5 g de proteína/100 mL y sin fibra. Los productos pueden incluir maltodextrina, lecitina de soja y grasa láctea. Para proporcionar diferentes sabores y consistencias, se elegirán 3 marcas diferentes.

Nordic CDED La dieta incluye tres categorías: alimentos recomendados, permitidos y no permitidos.

Alimentos recomendados: Alimentos consumidos diariamente para satisfacer las necesidades de proteínas y aumentar la ingesta de almidón y pectina, apoyando la microbiota intestinal.

Alimentos permitidos: Alimentos no procesados necesarios para garantizar la adecuación nutricional, incluidos alimentos ricos en proteínas, carbohidratos y grasas, frutas, verduras, hierbas, especias y bebidas.

Alimentos no permitidos: Principalmente alimentos ultraprocesados, carnes rojas y procesadas, grasa animal, fuentes de proteínas altas en taurina, gluten y proteína de trigo, y aditivos alimentarios (por ejemplo, maltodextrina, emulsionantes, edulcorantes artificiales, carragenina y sulfitos). Las frutas y verduras altas en semillas, fibra insoluble o carbohidratos productores de gases también están limitadas.

Fracaso del tratamiento: No lograr un PCDAI < 15 en la semana 8 o cualquier cambio de tratamiento iniciado por el médico que no sean inmunomoduladores (por ejemplo, biológicos o corticosteroides).

Interrupción del estudio: En caso de complicaciones inesperadas o hallazgos incidentales, los pacientes serán derivados para la atención adecuada. La interrupción del tratamiento dietético y la retirada del estudio se decidirán conjuntamente por el médico, el dietista y la enfermera.

Complicaciones: Diarrea o/y empeoramiento del dolor abdominal, sangre en las heces, vómitos, estreñimiento (defecación infrecuente, defecación dolorosa o ambas).

Recopilación de datos: Los datos se recopilarán de historias clínicas y resultados reportados por los pacientes utilizando cuestionarios validados. Para los controles sin tratamiento nutricional, la información se tomará del registro SWIBREG. El sistema REDCap se utilizará como el Formulario de Reporte de Caso electrónico (eCRF).

Herramientas de medición:

• Clínica (Semana 2, 8, 14, 24): Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn Pediátrica (PCDAI)
• Antropométrica (Semana 0, 8, 14, 24): Peso, altura, IMC (puntuación Z)
• Biomarcadores (Semana 0, 8, 14, 24): Proteína C Reactiva (PCR), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), Albúmina (Alb), Calprotectina Fecal (FC)
• Adherencia dietética (Semana 2, 8, 14, 24): Cuestionario de Frecuencia de Alimentos basado en web, registro dietético de 24 horas y diarios alimentarios de 3 días.
• Calidad de Vida (Semana 0 y 24): IMPACT III

Herramientas de evaluación:

Cuestionario de Frecuencia de Alimentos (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q y TeenMeal-Q): Cuestionarios interactivos basados en web validados para evaluar la calidad de la dieta.

Cuestionario de cumplimiento MARS modificado: Un cuestionario desarrollado para evaluar el cumplimiento de la nutrición enteral y la dieta CDED.

Escala Likert de 5 puntos: Un cuestionario desarrollado para evaluar el cumplimiento de la terapia dietética.

IMPACT III: Un cuestionario válido y confiable desarrollado para medir la calidad de vida relacionada con la salud en niños suecos con enfermedad inflamatoria intestinal.

Evaluación del cumplimiento:

El cumplimiento se evaluará por protocolo utilizando tres criterios:

1. Continuación del tratamiento: Los pacientes que interrumpan la dieta debido a intolerancia o rechazo serán clasificados como de bajo cumplimiento.
2. Cuestionario MARS: La adherencia se evaluará utilizando la Pregunta 1 del cuestionario MARS modificado. Una respuesta de "siempre" se definirá como alto cumplimiento.
3. Evaluación clínica: El cumplimiento también será evaluado por el médico y el dietista mediante preguntas directas. En la semana 8, una respuesta de "siempre" indicará alto cumplimiento; en la semana 14, "siempre" o "muy a menudo" indicará alto cumplimiento.

El alto cumplimiento requiere el cumplimiento de los tres criterios. Cualquier otra respuesta se clasificará como bajo cumplimiento.

Análisis de datos y estadística Los datos descriptivos se presentarán como mediana (mínimo-máximo) para variables continuas y como frecuencia y porcentaje para variables categóricas.

Las comparaciones entre el grupo de intervención y los controles históricos se realizarán utilizando pruebas de una muestra (Kolmogorov-Smirnov o pruebas de rangos con signo de Wilcoxon) para variables numéricas, y pruebas de χ² o exacta de Fisher para variables categóricas. Los cambios a lo largo del tiempo dentro del grupo de intervención se analizarán utilizando la prueba de Friedman.

Un valor de p ≤ 0.05 se considerará estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando IBM SPSS Statistics (versión 25.0).