Módosított vs standard CDED: A táplálkozási terápia északi adaptációjának értékelése gyermekkori Crohn-betegségben (N-CDED)

Ennek a vizsgálatnak a célja annak megállapítása, hogy a Crohn-betegség kizáró diéta (CDED) északi változata (Nordic CDED) vajon ugyanolyan hatékony-e a klinikai remisszió elérésében, mint a diéta eredeti változata (CDED), amelyet Levin A és munkatársai fejlesztettek ki 2019-ben.

A fő cél a klinikai hatás – a remissziós arányok tekintetében – összehasonlítása a Nordic CDED és az eredeti CDED-t használó, hasonló betegcsoportokban és összehasonlítható módszertannal végzett tanulmányok eredményei között.

A másodlagos cél annak értékelése, hogy a CDED északi adaptációja elősegítheti-e az egyéni alkalmazkodást, valamint javíthatja-e a betartást és az életminőséget Crohn-betegségben szenvedő gyermekeknél.

A terület áttekintése A Crohn-betegség (CD) prevalenciája világszerte nőtt az elmúlt évtizedekben, különösen a gyermekek és fiatalok körében. Észak-Európában a prevalencia a világ egyik legmagasabbja, a lakosság körülbelül 0,13%-a él Crohn-betegséggel. Ez a betegség nemcsak jelentős személyes szenvedést és csökkent életminőséget okoz az érintettek számára, hanem megnövekedett egészségügyi költségekhez is vezet. Emellett jelentős hatással van a betegek táplálkozási szokásaira, társadalmi életére és önképére. A kutatás még nem tisztázta teljesen, miért alakul ki a CD, de úgy tűnik, hogy összetett kölcsönhatásban állnak a genetikai tényezők, az immunrendszer, a bélmikrobióta és a környezeti hatások – a táplálkozás egyre fontosabb szerepet játszik ebben.

Az 1990-es években kimutatták, hogy a kizárólagos enteralis táplálás (EEN), amely 6-8 hét folyékony diétából áll, remissziót idézhet elő enyhe vagy közepesen aktív CD-ben szenvedő betegeknél. Bár az EEN mögötti mechanizmus ismeretlen, feltételezések szerint kedvezően módosítja a bélmikrobiótát, a bélbarriert és az immunitást. Enyhe vagy közepesen súlyos CD-ben szenvedő gyermekek esetében az EEN továbbra is az első vonalbeli kezelés, amelyet az Európai Crohn és Colitis Szervezet (ECCO), az Európai Gyermekgyógyászati Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHAN) és a svéd nemzeti irányelvek ajánlanak. Ezért ez továbbra is gyakori első vonalbeli kezelés a svéd egészségügyi rendszerben.

Azonban az EEN-t nehéz fenntartani az ízfaragottság, a rossz íz, a hányinger, a puffadás, valamint a betegre nehezedő társadalmi és pszichológiai terhek miatt. Ennek eredményeként az EEN nem tekinthető alkalmasnak hosszú távú kezelésre, és sok család olyan táplálkozási terápiákat keres, amelyek lehetővé teszik a gyermekek számára a szilárd ételek fogyasztását.

Az elmúlt években az alap- és klinikai kutatásokban elért előrelépések jelentősen bővítették ismereteinket arról, hogy a táplálkozási tényezők hogyan befolyásolják a CD kialakulását és progresszióját. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy bizonyos táplálkozási összetevők – különösen az ultrafeldolgozott élelmiszerek – hozzájárulhatnak a bélgyulladás kiváltásához és fenntartásához a CD-ben.

Ezzel az új ismerettel összhangban fejlesztették ki a CDED-t – egy olyan táplálkozási kezelést, amely kimutathatóan összehasonlítható hatékonyságú az EEN-nel a kortikoszteroid-mentes remisszió elérésében. A CDED kombinálja a részleges enteralis táplálást (PEN) gondosan kiválasztott ételekkel. Az EEN-től eltérően valódi ételeket is tartalmaz, ami megkönnyíti a betegek számára a kezelés betartását, miközben lehetővé teszi egy normálisabb életmód fenntartását. A 2014 óta folytatott kutatások kimutatták, hogy a CDED segíthet csökkenteni a gyulladást és hosszú távon fenntartani a remissziót, mind gyermekeknél, mind felnőtteknél.

A CDED-t úgy fejlesztették ki, hogy országok és kultúrák között adaptálható legyen, egyszerű és nemzetközileg elérhető ételeket használva, de eddig elsősorban nyugati populációkban alkalmazták. Egy diéta-alapú kezelés megvalósítása jelentős kihívások elé állít különböző kulturális kontextusokban. Az élelmiszer-elérhetőség, a beteg preferenciák, a vallási táplálkozási korlátozások, az egészségügyi szolgáltatások szervezése és a társadalmi struktúrák – például az, hogy az iskolák gyakran felelősek a gyermekek étkeztetéséért – azt jelentik, hogy a táplálkozási módosítások gyakran szükségesek ahhoz, hogy a kezelés gyakorlatban kivitelezhető, elfogadható és biztonságos legyen. Napjainkig a CDED-vel kapcsolatos tapasztalatokról szóló publikált kutatások elsősorban olyan országokban folytak, mint Izrael, Kanada, az USA és Argentína, valamint több európai országban, köztük Spanyolországban, Írországban, Svédországban, Horvátországban és Lengyelországban, folyamatban lévő tanulmányokkal többek között Franciaországban és Hollandiában. Mindezek a tanulmányok megerősítik a diéta hatékonyságát, és a körülbelül 20 publikált tanulmány közül több is beszámol az adaptációk szükségességéről – elsősorban az enteralis táplálótermékek és a feldolgozatlan élelmiszerek elérhetőségével kapcsolatban.

A tanulmány célja Ennek a vizsgálatnak a célja annak értékelése, hogy a CDED klinikai, kulturális és társadalmi adaptációja északi viszonyokra vajon javíthatja-e a táplálkozási kezelés betartását CD-ben szenvedő gyermekeknél. Kiemelten fontos, hogy ez az adaptáció a diéta gyulladáscsökkentő elveinek veszélyeztetése nélkül történjen. Egy ilyen adaptáció nemcsak a betartás javulását várhatóan elősegíti, hanem csökkenteni is képes a táplálkozási kezelés alatt álló gyermekek és családok életminőségére és társadalmi jólétére gyakorolt negatív hatást. Ezzel a tudással a gyermekeknek lehetőségük lenne aktívan befolyásolni egészségüket nemcsak a betegség fellángolása során, hanem a tünetmentes időszakokban is. Ennek a táplálkozási kezelésnek az átfogó célja a bél egészségének javítása a gyulladást elősegítő ételek kizárásával, anélkül, hogy a diétát szükségesnél jobban korlátozná.

Cél egy kivitelezhető, kulturálisan adaptált CDED-változat beépítése a svéd, sőt a skandináv IBD kezelési irányelvekbe, további lehetőségeket kínálva a betegek számára a diéta-alapú kezelésre. Ez a megközelítés potenciálisan csökkentheti a gyógyszerekre való támaszkodást, ezzel csökkentve a mellékhatások kockázatát és csökkentve az összes egészségügyi költséget.

Ha a Nordic CDED klinikailag egyenértékűnek bizonyul az eredeti változattal, modellként szolgálhat arra, hogy a táplálkozási kezelések hogyan adaptálhatók különböző kulturális és társadalmi kontextusokhoz. Ez viszont hozzájárulhat a jobb betartáshoz, és ezáltal nagyobb kezelési hatékonysághoz CD-ben szenvedő gyermekeknél a világ más részein is. A tanulmány eredményei hozzájárulnak a táplálkozási kezelésre vonatkozó, egyre bővülő bizonyítékokhoz a gyulladásos bélbetegségekben, és támogatják az egyéni és fenntarthatóbb táplálkozási stratégiák fejlesztését e betegcsoport számára.

Projekt leírása Tanulmányterv: Multicentrikus, prospektív klinikai vizsgálat történelmi kontrollokkal és nem diétás kezelésű kontrollokkal, kvantitatív megközelítést alkalmazva.

Mintanagyság: Ez a tanulmány nem-inferioritási vizsgálatként van tervezve, feltételezve, hogy nincs valódi különbség a standard és az új intervenció között (azaz 70% remisszió/javulás mindkét csoportban), összesen 60 beteg (30 fő csoportonként) szükséges ahhoz, hogy 90%-os erővel biztosítsuk, hogy a csoportok közötti különbség 95%-os konfidenciaintervalluma kizárja a 35% vagy annál nagyobb klinikailag jelentős különbséget.

Tanulmányhelyszínek: Skaraborg Kórház Skövde, Gyermekgyógyászati Osztály, Queen Silvia Gyermekkórház, Észak-Älvsborg Megyei Kórház, Dél-Älvsborg Kórház és Skåne Egyetemi Kórház.

Résztvevők: 6-18 éves, újonnan diagnosztizált enyhe vagy súlyos Crohn-betegségben szenvedő gyermekek. A toborzás a Skövde Kórház gyermekgasztroenterológiai klinikáján kezdődik. 2026 júniusától a többi kórház is bekapcsolódik a tanulmányba a toborzás támogatása és a szükséges mintanagyság elérése érdekében.

Intervenciós csoport: újonnan diagnosztizált enyhe vagy súlyos Crohn-betegségben szenvedő gyermekek (6-18 évesek), akik a kezelőorvos döntése alapján alkalmasak a táplálkozási kezelésre.

Történelmi kontrollcsoport (1): Korábban publikált tanulmányok adataiból áll, amelyekben az eredeti CDED-t használták összehasonlítható betegcsoportokban. Ezeknek a tanulmányoknak hasonló tanulmánytervvel kellett készüljön, pl. prospektív klinikai vizsgálatok, amelyek CDED-vel kezelt CD-s gyermekeket tartalmaztak, és ahol a klinikai remissziót használták elsődleges eredményváltozóként.

Kontrollcsoport (2): Crohn-betegségben szenvedő betegek, akiket nem kezeltek táplálkozási terápiával, és akiket a projekt toborzási időszaka alatt diagnosztizáltak.

Kezelési protokoll:

• 0. fázis (0-2. hét): Kizárólagos enteralis táplálás (csak folyékony diéta)
• 1. fázis (3-8. hét): Kombinálja a részleges enteralis táplálást (PEN) enteralis formulával egy korlátozott választékú megengedett ételek mellett, miközben kizárja a feldolgozott ételeket, állati zsírokat, glutént, tejtermékeket és egyéb gyulladást elősegítő vagy mikrobiotát zavaró összetevőket.

A PEN arányát a kutatási dietetikus határozza meg a beteg tápláltsági állapota alapján. Akut táplálkozási hiány esetén, amelyet BMI < -2 SD-ként definiálnak, vagy a lineáris növekedés lassulásának bizonyítéka, amely krónikus alultápláltságra utal, a beteg a CDED-t 50%-os napi energiaigényű PEN-nel kezdi. Normál tápláltsági állapotú betegek 25%-os napi energiaigényű PEN-t kapnak.

• 2. fázis (9-14. hét): További teljes értékű ételek fokozatos visszavezetése és továbbra is kizárva a specifikus káros táplálkozási összetevők.

A PEN aránya 25%-kal csökken; a 50%-os PEN-nel kezdő betegek 25%-ossal folytatják, míg a 25%-ossal kezdők teljesen abbahagyják a PEN-t.

• 3. fázis (15-20. hét): A diéta további liberalizálása, miközben továbbra is kerülik az azonosított káros ételeket a hosszú távú remisszió és bél egészség támogatása érdekében. A PEN ebben a szakaszban minden betegnél megszűnik.

Enteralis formula (folyékony diéta):

Korábban publikált, CDED-t használó tanulmányokkal összhangban az enteralis terméknek bizonyos jellemzőkkel kell rendelkeznie: 1,3-1,5 kcal/mL, 35-40% zsír, 3,5-5 g fehérje/100 mL és nem tartalmaz rostot. A termékek tartalmazhatnak maltodextrint, szójalecitint és tejszínt. Különböző ízek és konzisztenciák biztosítása érdekében 3 különböző márkát választanak ki.

Nordic CDED A diéta három kategóriát tartalmaz: ajánlott, megengedett és nem megengedett ételek.

Ajánlott ételek: Napi fogyasztásra javasolt ételek a fehérjeszükséglet kielégítése és a keményítő és pektinbevitel növelése érdekében, támogatva a bélmikrobiotát.

Megengedett ételek: Feldolgozatlan ételek, amelyek a táplálkozási megfelelőség biztosításához szükségesek, beleértve a fehérje-, szénhidrát- és zsírban gazdag ételeket, gyümölcsöket, zöldségeket, fűszernövényeket, fűszereket és italokat.

Nem megengedett ételek: Elsősorban ultrafeldolgozott ételek, vörös és feldolgozott húsok, állati zsír, taurinban gazdag fehérjeforrások, gluten és búzafehérje, valamint élelmiszer-adalékanyagok (pl. maltodextrin, emulgeálószerek, mesterséges édesítőszerek, karragén és szulfitok). A magokban, oldhatatlan rostban vagy gázt termelő szénhidrátokban gazdag gyümölcsök és zöldségek szintén korlátozottak.

Kezelési kudarc: A PCDAI < 15 elérése a 8. héten, vagy bármely orvos által kezdeményezett kezelésváltoztatás az immunmodulátorok (pl. biológiai szerek vagy kortikoszteroidok) kivételével.

Tanulmány megszakítása: Váratlan szövődmények vagy véletlen leletek esetén a betegeket megfelelő ellátásra irányítják. A táplálkozási kezelés megszakítása és a tanulmányból való kivonás orvos, dietetikus és ápoló közös döntése alapján történik.

Szövődmények: Hasmenés és/vagy hasi fájdalom rosszabbodása, vér a székletben, hányás, székrekedés (ritka székletürítés, fájdalmas székletürítés vagy mindkettő).

Adatgyűjtés: Az adatokat orvosi dokumentációból és beteg által jelentett eredményekből gyűjtik, validált kérdőívek használatával. A táplálkozási kezelés nélküli kontrollok esetében az információ a SWIBREG nyilvántartásból származik. A REDCap rendszert használják elektronikus esetlapként (eCRF).

Mérési eszközök:

• Klinikai (2., 8., 14., 24. hét): Gyermekkori Crohn-betegség aktivitási index (PCDAI)
• Antropometriai (0., 8., 14., 24. hét): Súly, magasság, BMI (Z-pontszám)
• Biomarkerek (0., 8., 14., 24. hét): C-reaktív protein (CRP), vörösvértest-süllyedés (ESR), albumin (Alb), székleti kalprotektin (FC)
• Táplálkozási betartás (2., 8., 14., 24. hét): Webalapú ételfrekvencia kérdőív, 24 órás táplálkozási feljegyzés és 3 napos élelmiszer-napló.
• Életminőség (0. és 24. hét): IMPACT III

Értékelő eszközök:

Ételfrekvencia kérdőív (SchoolMeal-Q, JuniorMeal-Q és TeenMeal-Q): Validált interaktív webalapú kérdőívek a diéta minőségének értékelésére.

Módosított MARS betartási kérdőív: Egy olyan kérdőív, amelyet az enteralis táplálás és a CDED diéta betartásának értékelésére fejlesztettek ki.

5-pontos Likert-skála: Egy olyan kérdőív, amelyet a diétaterápia betartásának értékelésére fejlesztettek ki.

IMPACT III: Egy érvényes és megbízható kérdőív, amelyet a svéd gyulladásos bélbetegségben szenvedő gyermekek egészséggel összefüggő életminőségének mérésére fejlesztettek ki.

Betartás értékelése:

A betartást protokoll szerint három kritérium alapján értékelik:

1. Kezelés folytatása: A betegek, akik intolerancia vagy elutasítás miatt abbahagyják a diétát, rossz betartásúként lesznek besorolva.
2. MARS kérdőív: A betartást a módosított MARS kérdőív 1. kérdésével értékelik. A „mindig” válasz magas betartásként lesz definiálva.
3. Klinikai értékelés: A betartást az orvos és a dietetikus is értékeli közvetlen kérdésekkel. A 8. héten a „mindig” válasz magas betartást jelez; a 14. héten a „mindig” vagy „nagyon gyakran” válasz jelez magas betartást.

A magas betartás mindhárom kritérium teljesülését igényli. Bármely más válasz rossz betartásként lesz besorolva.

Adatelemzés és statisztika A leíró adatokat mediánként (min-max) mutatják be folytonos változók esetében, és gyakoriságként és százalékként kategorikus változók esetében.

Az intervenciós csoport és a történelmi kontrollok közötti összehasonlításokat egymintás tesztekkel (Kolmogorov-Smirnov vagy Wilcoxon előjeles rangpróba) végezzük numerikus változók esetében, és χ² vagy Fisher-féle pontos próbával kategorikus változók esetében. Az intervenciós csoporton belüli időbeli változásokat Friedman-próbával elemezzük.

A p-érték ≤ 0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekintendő. A statisztikai elemzéseket az IBM SPSS Statistics (25.0-s verzió) segítségével végezzük.