新補助化学放射線療法を受ける直腸癌における局所切除からの術中迅速病理診断に基づく選択的全直腸間膜切除術

直腸癌は、罹患率と死亡率が高い世界的な主要な健康負担です。 一般的に、結腸癌よりも予後が悪く、主に局所再発リスクが高いためです。 1982年、Bill Healdが全直腸間膜切除術（TME）を導入し、その後、局所再発を著しく減少させることが証明されました。 術前術後の放射線療法と化学療法はさらなる転帰改善をもたらします。術前化学放射線療法（CRT）は術後CRTよりも優れており、局所再発を約50％減少させます。 したがって、現在のNational Comprehensive Cancer Network（NCCN）ガイドラインは、局所進行性（ステージII/III）直腸癌に対して「術前同時化学放射線療法に続く根治手術」を推奨しています。 より最近では、全術前補助療法（TNT）がこの戦略を洗練させ、病理学的完全奏効率（pCR）を20-40％に、免疫療法と組み合わせると最大60％に増加させています。

術前治療後、約20％の腫瘍がpCRによる完全退縮を達成します。 術前評価で臨床的完全奏効（cCR）が示された場合、これらの患者は直ちにTMEを行う代わりに、括約筋機能と生活の質を維持する臓器温存「ウォッチアンドウェイト」アプローチを選択することができます。 Habr-Gamaの最初の報告以来、複数の研究がこの戦略の安全性を確認しています。ウォッチアンドウェイトで管理された患者のうち、15-20％が再増殖を起こし、その95％は局所的で救済可能です。3年遠隔転移率はわずか8％、5年がん特異的生存率は94％です。 したがって、ウォッチアンドウェイトは現在、CRT後にcCRを達成した患者の標準となっています。

しかし、最終的にpCRを達成する患者のうち、術前にcCRと判断されるのは10-20％のみです。 画像診断や内視鏡検査の不確実性（例：最小限の潰瘍）により、部分奏効（PR）またはニアcCRと分類されることが多く、これらの患者は臓器温存の機会を逃しています。 従来、そのような患者は直接TMEに進みます。 新たな代替法として「局所切除±救済TME」があります。まず経肛門的全層切除が行われます。最終病理でypT0-1が示された場合は追加手術は不要ですが、ypT2-3またはR1断端の場合は選択的救済TMEが行われます。 このリスク層別化アプローチは、良好な奏効者では臓器を温存し、不良な奏効者では腫瘍学的安全性を確保することを目指しています。

しかし、GRECCAR-2試験は懸念を提起しました。事前の局所切除は、その後のTMEを複雑にし、括約筋温存を損ない、術前術後の罹患率（出血、感染、肛門直腸機能障害）と長期的な機能障害を増加させる可能性があります。 CRT後に腫瘍退縮が極めて良好な患者にとって、これらのリスクはジレンマをもたらします。

この課題に対処するため、本研究を提案します。局所切除中の術中迅速病理診断（凍結切片）によるガイダンスが、診断精度と腫瘍学的安全性を維持しつつ、延期されたTMEに関連する手術合併症と長期的な機能後遺症を減少させることができるかどうかを評価します。

本研究は、術中迅速病理診断結果に基づく選択的臓器温存戦略が、放射線療法後にニア臨床的完全奏効（ニアcCR）または部分奏効（残存腫瘍<2 cm）を示す低位直腸癌（腫瘍が肛門から≤5 cm）患者において、良好な2年局所制御を達成しつつ罹患率を低下させることができるかどうかを判断するための、前向き単群第II相優越性試験です。

対象集団：術前放射線療法後にニアcCRまたは部分奏効（残存腫瘍<2 cm）と判断された、肛門縁から≤5 cmに位置する原発性直腸腺癌の成人。

介入：全参加者は全身麻酔下で局所切除を受けます。 標本は術中迅速病理診断（凍結切片）に送られます。

凍結切片でypT0-1→手技終了。患者はウォッチアンドウェイトに入ります。 凍結切片でypT2-3またはR1→直ちに全直腸間膜切除術（TME）を完了します。

凍結切片でypT1-2だが最終パラフィン切片でypT2-3またはR1にアップステージされた場合→8週間以内に選択的TMEを行います。

主要エンドポイント：2年局所再発率、手術合併症（≤30日）、長期的機能障害（肛門直腸、泌尿生殖器、生活の質スケール）の複合転帰。

二次エンドポイント：術中迅速病理診断（凍結切片）病理と最終パラフィン切片病理の一致率、3年無病生存率（DFS）、3年全生存率（OS）、手術回避率、術後回復指標、生活の質スコア。

推定登録者数：27名。