Selektywna Całkowita Mezorektalna Ekscyzja Oparta na Śródoperacyjnym Badaniu Wycinka Zamrożonego z Wycięcia Lokalnego w Raku Odbytnicy Poddanym Neoadiuwantowej Chemioradioterapii

Rak odbytnicy stanowi poważne globalne obciążenie zdrowotne z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Jego rokowanie jest zazwyczaj gorsze niż w przypadku raka okrężnicy, głównie z powodu wyższego ryzyka miejscowej nawrotowości. W 1982 roku Bill Heald wprowadził całkowitą mezorektalną wycięcie (TME), które od tego czasu udowodniło, że znacząco zmniejsza miejscową nawrotowość. Okolooperacyjna radioterapia i chemioterapia dodatkowo poprawiają wyniki; przedoperacyjna chemioradioterapia (CRT) jest lepsza niż pooperacyjna CRT, zmniejszając miejscową wznowę o ~50%. Obecne wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają zatem "przedoperacyjną jednoczesną CRT, a następnie radykalną operację" dla miejscowo zaawansowanego (stopień II/III) raka odbytnicy. Ostatnio całkowita neoadiuwantowa terapia (TNT) udoskonaliła tę strategię, zwiększając wskaźniki patologicznej całkowitej odpowiedzi (pCR) do 20-40%, a nawet do 60% w połączeniu z immunoterapią.

Po leczeniu neoadiuwantowym około 20% guzów osiąga całkowitą regresję z pCR. Jeśli przedoperacyjna ocena wykazuje kliniczną całkowitą odpowiedź (cCR), tym pacjentom można zaoferować oszczędzający narządową podejście "obserwuj i czekaj" zamiast natychmiastowego TME, zachowując funkcję zwieracza i jakość życia. Od pierwszego raportu Habr-Gamy wiele badań potwierdziło bezpieczeństwo tej strategii: wśród pacjentów prowadzonych metodą obserwuj i czekaj, 15-20% rozwija wznowę, z czego 95% jest miejscowa i możliwa do ratowania; 3-letnie wskaźniki odległych przerzutów wynoszą tylko 8%, a 5-letnie przeżycie specyficzne dla nowotworu to 94%. W konsekwencji, obserwuj i czekaj jest obecnie standardem dla pacjentów z cCR po CRT.

Jednak tylko 10-20% pacjentów, którzy ostatecznie osiągają pCR, jest ocenianych jako cCR przedoperacyjnie. Niepewności obrazowania lub endoskopii (np. minimalne owrzodzenie) często prowadzą do klasyfikacji jako częściowa odpowiedź (PR) lub prawie-cCR, pozbawiając tych pacjentów oszczędzenia narządu. Tradycyjnie, tacy pacjenci przechodzą bezpośrednio do TME. Pojawiającą się alternatywą jest "miejscowe wycięcie ± ratunkowe TME": najpierw wykonuje się przezodbytnicze pełnościenne wycięcie; jeśli ostateczna patologia wykazuje ypT0-1, nie jest wymagana dalsza operacja, podczas gdy ypT2-3 lub marginesy R1 uruchamiają elektywne ratunkowe TME. To podejście stratyfikowane ryzykiem ma na celu oszczędzenie narządów u dobrych respondentów, jednocześnie zapewniając bezpieczeństwo onkologiczne u słabych respondentów.

Jednak badanie GRECCAR-2 wzbudziło obawy: wcześniejsze miejscowe wycięcie może komplikować późniejsze TME, zagrażać oszczędzeniu zwieracza oraz zwiększać okołoperacyjną zachorowalność (krwawienie, infekcja, dysfunkcja anorektalna) i długotrwałe upośledzenie funkcjonalne. Dla pacjentów z doskonałą regresją guza po CRT, te ryzyka stwarzają dylemat.

Aby sprostać temu wyzwaniu, proponujemy obecne badanie kliniczne, oceniające, czy śródoperacyjne prowadzenie sekcji zamrożonej podczas miejscowego wycięcia może utrzymać dokładność diagnostyczną i bezpieczeństwo onkologiczne, jednocześnie zmniejszając powikłania chirurgiczne i długotrwałe następstwa funkcjonalne związane z odroczonym TME.

To badanie jest prospektywnym, jedno ramiennym, fazy II badaniem wyższościowym, mające na celu ustalenie, czy selektywna strategia oszczędzania narządów oparta na natychmiastowych śródoperacyjnych wynikach sekcji zamrożonej może osiągnąć korzystną 2-letnią kontrolę miejscową, jednocześnie obniżając zachorowalność u pacjentów z niskim rakiem odbytnicy (guz ≤5 cm od odbytu), którzy mają prawie kliniczną całkowitą odpowiedź (prawie-cCR) lub częściową odpowiedź (guz resztkowy <2 cm) po radioterapii.

Populacja: Dorośli z pierwotnym gruczolakorakiem odbytnicy zlokalizowanym ≤5 cm od brzegu odbytu, którzy po neoadiuwantowej radioterapii są oceniani jako mający prawie-cCR lub częściową odpowiedź (guz resztkowy <2 cm).

Interwencja: Wszyscy uczestnicy przechodzą miejscowe wycięcie w znieczuleniu ogólnym. Próbka jest wysyłana na śródoperacyjną sekcję zamrożoną.

ypT0-1 w sekcji zamrożonej → procedura zakończona; pacjent wchodzi w obserwuj i czekaj. ypT2-3 lub R1 w sekcji zamrożonej → natychmiastowe dokończenie całkowitej mezorektalnej wycięcia (TME).

Sekcja zamrożona ypT1-2, ale ostateczna sekcja parafinowa podwyższona do ypT2-3 lub R1 → elektywne TME w ciągu 8 tygodni.

Pierwszy punkt końcowy: złożony wynik 2-letniego wskaźnika nawrotu miejscowego, powikłań chirurgicznych (≤30 dni) i długotrwałego upośledzenia funkcjonalnego (skale anorektalne, moczowo-płciowe i jakości życia).

Drugorzędne punkty końcowe: Zgodność między śródoperacyjną patologią sekcji zamrożonej a ostateczną patologią sekcji parafinowej, 3-letnie przeżycie wolne od choroby (DFS), 3-letnie przeżycie ogólne (OS), wskaźnik oszczędzenia operacji, wskaźniki powrotu do zdrowia po operacji, wyniki jakości życia.

Szacowana rekrutacja: 27 uczestników.