Selektiv total mesorektal eksisjon basert på intraoperativ fryseseksjon fra lokal eksisjon ved rektumkreft under neoadjuvant kjemoradioterapi

Rektalkreft er en stor global helsebyrde med høy sykelighet og dødelighet. Prognosen er generelt dårligere enn for tykktarmskreft, hovedsakelig på grunn av høyere risiko for lokal tilbakefall. I 1982 introduserte Bill Heald total mesorektal eksisjon (TME), som siden har vist seg å redusere lokal tilbakefall betydelig. Perioperativ strålebehandling og kjemoterapi forbedrer resultatene ytterligere; preoperativ kjemoradioterapi (CRT) er bedre enn postoperativ CRT, og reduserer lokal tilbakefall med ~50%. Gjeldende retningslinjer fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefaler derfor "preoperativ samtidig CRT etterfulgt av radikal kirurgi" for lokalt avansert (stadium II/III) rektalkreft. Mer nylig har total neoadjuvant terapi (TNT) raffinert denne strategien, og økt patologisk komplett respons (pCR) til 20–40 %, og opptil 60 % når den kombineres med immunterapi.

Etter neoadjuvant behandling oppnår omtrent 20 % av svulstene komplett regresjon med pCR. Hvis preoperativ vurdering viser klinisk komplett respons (cCR), kan disse pasientene tilbys en organbevarende "vent og se"-tilnærming i stedet for umiddelbar TME, som bevarer sfinkterfunksjon og livskvalitet. Siden Habr-Gamas første rapport har flere studier bekreftet sikkerheten til denne strategien: blant pasienter som følges opp med vent og se, utvikler 15–20 % regrowth, hvorav 95 % er lokale og kan reddes; 3-årige fjerndistans metastaser er bare 8 % og 5-årig kreftspesifikk overlevelse er 94 %. Følgelig er vent og se nå standard for pasienter med cCR etter CRT.

Imidlertid er bare 10–20 % av pasientene som til slutt oppnår pCR, vurdert til cCR preoperativt. Bilde- eller endoskopiske usikkerheter (f.eks. minimal ulcerasjon) fører ofte til klassifisering som delvis respons (PR) eller near-cCR, noe som fratar disse pasientene organbevaring. Tradisjonelt fortsetter slike pasienter direkte til TME. Et nyere alternativ er "lokal eksisjon ± redning TME": transanal fulltykkelseksisjon utføres først; hvis sluttpatologien viser ypT0-1, kreves ingen ytterligere kirurgi, mens ypT2-3 eller R1 marger utløser elektiv redning TME. Denne risikostratifiserte tilnærmingen tar sikte på å bevare organer hos gode respondenter samtidig som den sikrer onkologisk sikkerhet hos dårlige respondenter.

Men GRECCAR-2-studien reiste bekymringer: tidligere lokal eksisjon kan komplisere påfølgende TME, svekke sfinkterbevaring, og øke perioperativ morbiditet (blødning, infeksjon, anorektal dysfunksjon) og langvarig funksjonell nedsatt funksjon. For pasienter med utmerket svulstregresjon etter CRT utgjør disse risikoene et dilemma.

For å møte denne utfordringen foreslår vi denne kliniske studien, som evaluerer om intraoperativ frysesnittveiledning under lokal eksisjon kan opprettholde diagnostisk nøyaktighet og onkologisk sikkerhet samtidig som den reduserer de kirurgiske komplikasjonene og langvarige funksjonelle følgetilstandene knyttet til utsatt TME.

Denne studien er en prospektiv, enarms, fase II overlegenhetsstudie for å avgjøre om en selektiv organbevarende strategi basert på umiddelbare intraoperative frysesnittresultater kan oppnå gunstig 2-årig lokal kontroll samtidig som den reduserer morbiditet hos pasienter med lav rektalkreft (svulst ≤5 cm fra anus) som har near-klinisk komplett respons (near-cCR) eller delvis respons (restsvulst <2 cm) etter strålebehandling.

Populasjon: Voksne med primær rektaladenokarsinom plassert ≤5 cm fra analranden som, etter neoadjuvant strålebehandling, vurderes å ha near-cCR eller delvis respons (restsvulst <2 cm).

Intervensjon: Alle deltakere gjennomgår lokal eksisjon under generell anestesi. Prøven sendes for intraoperativ frysesnitt.

ypT0-1 på frysesnitt → prosedyren avsluttet; pasienten går inn i vent og se. ypT2-3 eller R1 på frysesnitt → umiddelbar fullføring total mesorektal eksisjon (TME).

Frysesnitt ypT1-2 men sluttparaffinprøve oppgradert til ypT2-3 eller R1 → elektiv TME innen 8 uker.

Primært endepunkt: et sammensatt resultat av 2-årig lokal tilbakefallsrate, kirurgiske komplikasjoner (≤30 dager), og langvarig funksjonell nedsatt funksjon (anorektale, urogenitale, og livskvalitetsskalaer).

Sekundære endepunkter: Overensstemmelse mellom intraoperativ frysesnittpatologi og sluttparaffinprøvepatologi, 3-årig sykdomsfri overlevelse (DFS), 3-årig total overlevelse (OS), kirurgisparende rate, postoperativ gjenopprettingsmålinger, livskvalitetsskåringer.

Estimert deltakelse: 27 deltakere.