Selectieve Totale Mesorectale Excisie Gebaseerd op Intra-Operatieve Vriescoupes van Lokale Excisie bij Rectumkanker na Neoadjuvante Chemoradiotherapie

Rectaalkanker is een belangrijke wereldwijde gezondheidslast met hoge morbiditeit en mortaliteit. De prognose is over het algemeen slechter dan die van darmkanker, grotendeels vanwege een hoger risico op lokale recidieven. In 1982 introduceerde Bill Heald totale mesorectale excisie (TME), wat sindsdien bewezen heeft de lokale recidieven aanzienlijk te verminderen. Peri-operatieve radiotherapie en chemotherapie verbeteren de resultaten verder; pre-operatieve chemoradiotherapie (CRT) is superieur aan post-operatieve CRT, waardoor lokale recidieven met ~50% worden verminderd. Huidige National Comprehensive Cancer Network (NCCN) richtlijnen bevelen daarom "pre-operatieve gelijktijdige CRT gevolgd door radicale chirurgie" aan voor lokaal gevorderde (stadium II/III) rectaalkanker. Recenter heeft totale neoadjuvante therapie (TNT) deze strategie verfijnd, waardoor pathologische completerespons (pCR) percentages stegen naar 20-40 %, en tot 60 % wanneer gecombineerd met immunotherapie.

Na neoadjuvante behandeling bereikt ongeveer 20 % van de tumoren volledige regressie met pCR. Als pre-operatieve beoordeling een klinische completerespons (cCR) toont, kunnen deze patiënten een orgaanbehoudende "watch-and-wait" benadering aangeboden krijgen in plaats van directe TME, waardoor sfincterfunctie en kwaliteit van leven behouden blijven. Sinds Habr-Gama's eerste rapport hebben meerdere studies de veiligheid van deze strategie bevestigd: onder patiënten die met watch-and-wait worden behandeld, ontwikkelt 15-20 % teruggroei, waarvan 95 % lokaal en behandelbaar is; 3-jaars verre-metastase percentages zijn slechts 8 % en 5-jaars kanker-specifieke overleving is 94 %. Bijgevolg is watch-and-wait nu standaard voor patiënten met cCR na CRT.

Echter, slechts 10-20 % van de patiënten die uiteindelijk pCR bereiken, worden pre-operatief als cCR beoordeeld. Beeldvormings- of endoscopische onzekerheden (bijv. minimale ulceratie) leiden vaak tot classificatie als partiële respons (PR) of near-cCR, waardoor deze patiënten orgaanbehoud worden ontnomen. Traditioneel gaan dergelijke patiënten direct door naar TME. Een opkomend alternatief is "lokale excisie ± salvage TME": trans-anale volledige-dikte excisie wordt eerst uitgevoerd; als definitieve pathologie ypT0-1 toont, is verdere chirurgie niet nodig, terwijl ypT2-3 of R1 marges electieve salvage TME activeren. Deze risicogestratificeerde benadering heeft als doel organen te behouden bij goede responders terwijl oncologische veiligheid wordt gegarandeerd bij slechte responders.

Toch wekte de GRECCAR-2 trial zorgen: eerdere lokale excisie kan latere TME bemoeilijken, sfincterbehoud compromitteren, en peri-operatieve morbiditeit (bloedingen, infecties, anorectale dysfunctie) en langetermijn functionele beperkingen verhogen. Voor patiënten met uitstekende tumorregressie na CRT vormen deze risico's een dilemma.

Om deze uitdaging aan te pakken, stellen wij de huidige klinische studie voor, waarbij wordt geëvalueerd of intra-operatieve bevroren-sectie begeleiding tijdens lokale excisie diagnostische nauwkeurigheid en oncologische veiligheid kan behouden terwijl de chirurgische complicaties en langetermijn functionele gevolgen geassocieerd met uitgestelde TME worden verminderd.

Deze studie is een prospectieve, éénarmige, fase II superioriteitsproef om te bepalen of een selectieve orgaanbehoudende strategie gebaseerd op directe intra-operatieve bevroren-sectie resultaten gunstige 2-jaars lokale controle kan bereiken terwijl morbiditeit wordt verlaagd bij patiënten met laag rectaalkanker (tumor ≤5 cm van de anus) die een near klinische completerespons (near-cCR) of partiële respons (residuele tumor <2 cm) hebben na radiotherapie.

Populatie: Volwassenen met primair rectaal adenocarcinoom gelegen ≤5 cm van de anale rand die, na neoadjuvante radiotherapie, worden beoordeeld als near-cCR of partiële respons (residuele tumor <2 cm).

Interventie: Alle deelnemers ondergaan lokale excisie onder algehele anesthesie. Het specimen wordt verzonden voor intra-operatieve bevroren sectie.

ypT0-1 op bevroren sectie → procedure beëindigd; patiënt gaat in watch-and-wait.

ypT2-3 of R1 op bevroren sectie → directe complete totale mesorectale excisie (TME).

Bevroren-sectie ypT1-2 maar definitieve paraffine sectie opgewaardeerd naar ypT2-3 of R1 → electieve TME binnen 8 weken.

Primair eindpunt: een samengesteld resultaat van 2-jaars lokale recidiefpercentage, chirurgische complicaties (≤30 dagen), en langetermijn functionele beperking (anorectale, urogenitale, en kwaliteit-van-leven schalen).

Secundaire eindpunten: Overeenkomst tussen intra-operatieve bevroren-sectie pathologie en definitieve paraffine-sectie pathologie, 3-jaars ziekte-vrije overleving (DFS), 3-jaars algehele overleving (OS), chirurgie-besparingspercentage, post-operatief herstelmetingen, Kwaliteit-van-leven scores.

Geschatte inschrijving: 27 deelnemers.