Szelektív teljes mesorectalis excízió intraoperatív fagyasztott szövettani minta alapján lokális excízióból neoadjuváns kemoradioterápián átesett rectumrákban

A végbélrák jelentős globális egészségügyi terhet jelent, magas morbiditással és mortalitással. Az előrejelzése általában rosszabb, mint a vastagbélráké, főként a magasabb lokális recidíva kockázata miatt. 1982-ben Bill Heald bevezette a teljes mesorectalis excíziót (TME), amely azóta jelentősen csökkenti a lokális recidívát. A perioperatív sugárkezelés és kemoterápia tovább javítja az eredményeket; a preoperatív kemoradioterápia (CRT) jobb, mint a postoperatív CRT, a lokális relapszust körülbelül 50%-kal csökkentve. A jelenlegi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) irányelvek ezért „preoperatív egyidejű CRT-t követő radikális sebészetet” ajánl lokálisan előrehaladott (II./III. stádiumú) végbélrák esetén. Újabban a teljes neoadjuváns terápia (TNT) finomította ezt a stratégiát, a patológiai teljes választ (pCR) 20-40%-ra növelve, és akár 60%-ra immunterápiával kombinálva.

A neoadjuváns kezelés után a daganatok körülbelül 20%-a teljes regressziót ér el pCR-rel. Ha a preoperatív értékelés klinikai teljes választ (cCR) mutat, ezek a betegek szervmegtartó „figyelő és várakozó” megközelítést kaphatnak a közvetlen TME helyett, megőrizve a záróizom funkciót és az életminőséget. Habr-Gama első jelentése óta számos tanulmány megerősítette ennek a stratégiának a biztonságosságát: a figyelő és várakozóval kezelt betegek között 15-20%-nál alakul ki újranövekedés, amelynek 95%-a lokális és megmenthető; a 3 éves távoli áttét arány mindössze 8%, az 5 éves rák-specifikus túlélés pedig 94%. Következésképpen a figyelő és várakozó most már szabvány a CRT utáni cCR-rel rendelkező betegek számára.

Azonban csak a végül pCR-t elérő betegek 10-20%-át ítélik cCR-nek preoperatívan. A képalkotó vagy endoszkópos bizonytalanságok (pl. minimális fekély) gyakran részleges válasz (PR) vagy közel-cCR besoroláshoz vezetnek, megfosztva ezeket a betegeket a szervmegtartástól. Hagyományosan az ilyen betegek közvetlenül TME-re kerülnek. Egy feltörekvő alternatíva a „lokális excízió ± megmentő TME”: először transzanális teljes vastagságú excíziót végeznek; ha a végső patológia ypT0-1-et mutat, nincs szükség további műtétre, míg az ypT2-3 vagy R1 margók elektív megmentő TME-t váltanak ki. Ez a kockázat szerint rétegezett megközelítés célja, hogy megőrizze a szerveket a jó válaszadókban, miközben biztosítja az onkológiai biztonságot a rossz válaszadókban.

Mégis a GRECCAR-2 vizsgálat aggályokat vetett fel: az előzetes lokális excízió bonyolíthatja a későbbi TME-t, veszélyeztetheti a záróizom megőrzését, és növelheti a perioperatív morbiditást (vérzés, fertőzés, anorectalis diszfunkció) és a hosszú távú funkcionális károsodást. A CRT után kiváló daganatregressziót mutató betegeknél ezek a kockázatok dilemmát jelenthetnek.

Ennek a kihívásnak a kezelésére javasoljuk a jelen klinikai vizsgálatot, amely értékeli, hogy a lokális excízió során történő intraoperatív fagyasztott metszet útmutatás megőrizheti-e a diagnosztikai pontosságot és onkológiai biztonságot, miközben csökkenti a késleltetett TME-hez kapcsolódó sebészeti szövődményeket és hosszú távú funkcionális következményeket.

Ez a vizsgálat egy prospektív, egykarú, II. fázisú felsőbbrendűségi kísérlet annak meghatározására, hogy egy szelektív szervmegtartó stratégia, amely azonnali intraoperatív fagyasztott metszet eredményeken alapul, elérheti-e a kedvező 2 éves lokális kontrollt, miközben csökkenti a morbiditást az alacsony végbélrákkal (a daganat ≤5 cm-re az anustól) rendelkező betegeknél, akiknél sugárkezelés után közel klinikai teljes válasz (közel-cCR) vagy részleges válasz (maradék daganat <2 cm) áll fenn.

Populáció: Felnőttek primer végbéladenocarcinomával, amely ≤5 cm-re van az anus szélétől, és akik neoadjuváns sugárkezelés után közel-cCR vagy részleges válasz (maradék daganat <2 cm) állapotban vannak.

Intervenció: Minden résztvevő lokális excízión esik át általános érzéstelenítés alatt. A mintát intraoperatív fagyasztott metszetre küldik.

ypT0-1 a fagyasztott metszeten → eljárás befejezve; a beteg a figyelő és várakozóba kerül. ypT2-3 vagy R1 a fagyasztott metszeten → azonnali befejező teljes mesorectalis excízió (TME).

Fagyasztott metszet ypT1-2, de végső paraffinszekció ypT2-3-re vagy R1-re frissítve → elektív TME 8 héten belül.

Elsődleges végpont: összetett eredmény a 2 éves lokális recidíva arányáról, sebészeti szövődményekről (≤30 nap) és hosszú távú funkcionális károsodásról (anorectalis, urogenitális és életminőségi skálák).

Másodlagos végpontok: Egyetértés az intraoperatív fagyasztott metszet patológia és a végső paraffinszekció patológia között, 3 éves betegségmentes túlélés (DFS), 3 éves teljes túlélés (OS), műtétmegtakarítási arány, posztoperatív felépülési mutatók, életminőségi pontszámok.

Becsült részvétel: 27 résztvevő.