Selektivní totální mezorektální exstirpace na základě intraoperačního zmraženého řezu z lokální excize u karcinomu rekta podstupujícího neoadjuvantní chemoradioterapii

Rektální karcinom představuje významnou celosvětovou zdravotní zátěž s vysokou morbiditou a mortalitou. Jeho prognóza je obecně horší než u kolorektálního karcinomu, zejména kvůli vyššímu riziku lokální recidivy. V roce 1982 Bill Heald zavedl totální mezorektální excizi (TME), která od té doby prokázala výrazné snížení lokální recidivy. Perioperativní radioterapie a chemoterapie dále zlepšují výsledky; předoperační chemoradioterapie (CRT) je účinnější než pooperační CRT, snižuje lokální recidivu přibližně o 50 %. Současné směrnice National Comprehensive Cancer Network (NCCN) proto doporučují „předoperační souběžnou CRT následovanou radikální operací“ pro lokálně pokročilý (stadium II/III) rektální karcinom. V poslední době celková neoadjuvantní terapie (TNT) tuto strategii zdokonalila, zvýšila míru patologické kompletní odpovědi (pCR) na 20–40 % a až na 60 % v kombinaci s imunoterapií.

Po neoadjuvantní léčbě dosáhne kompletní regrese s pCR přibližně 20 % nádorů. Pokud předoperační vyšetření ukáže klinickou kompletní odpověď (cCR), může být těmto pacientům nabídnut orgán šetřící přístup „sleduj a vyčkej“ namísto okamžité TME, což zachová funkci svěrače a kvalitu života. Od první zprávy Habra-Gamy potvrdily četné studie bezpečnost této strategie: mezi pacienty vedenými přístupem sleduj a vyčkej se u 15–20 % objeví recidiva, z toho 95 % je lokálních a léčitelných; míra vzdálených metastáz za 3 roky je pouze 8 % a 5leté přežití specifické pro karcinom činí 94 %. V důsledku toho je přístup sleduj a vyčkej nyní standardem pro pacienty s cCR po CRT.

Nicméně pouze 10–20 % pacientů, kteří nakonec dosáhnou pCR, je předoperačně hodnoceno jako cCR. Nejistoty v zobrazovacích nebo endoskopických vyšetřeních (např. minimální ulcerace) často vedou ke klasifikaci jako parciální odpověď (PR) nebo téměř-cCR, což těmto pacientům upírá možnost orgán šetřící léčby. Tradičně tito pacienti pokračují přímo k TME. Nová alternativa je „lokální excize ± záchranná TME“: nejprve se provede transanální excize v celé tloušťce; pokud konečná patologie ukáže ypT0-1, není nutná další operace, zatímco ypT2-3 nebo R1 okraje spustí elektivní záchrannou TME. Tento rizikově stratifikovaný přístup si klade za cíl zachovat orgány u pacientů s dobrou odpovědí, zároveň zajišťuje onkologickou bezpečnost u pacientů se špatnou odpovědí.

Studie GRECCAR-2 však vyvolala obavy: předchozí lokální excize může komplikovat následnou TME, ohrozit zachování svěrače a zvýšit perioperativní morbiditu (krvácení, infekce, anorektální dysfunkce) a dlouhodobé funkční postižení. Pro pacienty s výbornou regresí nádoru po CRT představují tato rizika dilema.

Pro řešení této výzvy navrhujeme tuto klinickou studii, která hodnotí, zda intraoperativní vedení zmraženým řezem během lokální excize může zachovat diagnostickou přesnost a onkologickou bezpečnost, zároveň snížit chirurgické komplikace a dlouhodobé funkční následky spojené s odloženou TME.

Tato studie je prospektivní, jednostranná, fáze II nadřazenosti, která má určit, zda selektivní orgán šetřící strategie založená na okamžitých intraoperativních výsledcích zmraženého řezu může dosáhnout příznivé 2leté lokální kontroly, zároveň snížit morbiditu u pacientů s nízkým rektálním karcinomem (nádor ≤5 cm od řitního otvoru), kteří mají téměř klinickou kompletní odpověď (téměř-cCR) nebo parciální odpověď (reziduální nádor <2 cm) po radioterapii.

Populace: Dospělí s primárním adenokarcinomem rekta lokalizovaným ≤5 cm od análního okraje, u kterých je po neoadjuvantní radioterapii hodnocena téměř-cCR nebo parciální odpověď (reziduální nádor <2 cm).

Intervence: Všichni účastníci podstoupí lokální excizi v celkové anestezii. Vzorek je odeslán na intraoperativní zmražený řez.

ypT0-1 na zmraženém řezu → procedura ukončena; pacient přechází do režimu sleduj a vyčkej. ypT2-3 nebo R1 na zmraženém řezu → okamžitá dokončovací totální mezorektální excize (TME).

Zmražený řez ypT1-2, ale finální parafínový řez překlasifikován na ypT2-3 nebo R1 → elektivní TME do 8 týdnů.

Primární cíl: složený výsledek 2leté míry lokální recidivy, chirurgických komplikací (≤30 dní) a dlouhodobého funkčního postižení (anorektální, urogenitální a škály kvality života).

Sekundární cíle: Shoda mezi intraoperativní patologií zmraženého řezu a finální patologií parafínového řezu, 3leté přežití bez onemocnění (DFS), 3leté celkové přežití (OS), míra ušetření operace, metriky pooperačního zotavení, skóre kvality života.

Odhadovaný počet účastníků: 27 účastníků.