Selektiivinen kokonais-mesorektaalinen poisto intraoperatiivisen jääleikkekokeen perusteella paikallisesta poistosta neoadjuvanttia kemoradioterapiaa saavassa peräsuolen syövässä

Suolenpään syöpä on merkittävä maailmanlaajuinen terveyshaitta, jolla on korkea sairastavuus ja kuolleisuus. Sen ennuste on yleensä huonompi kuin paksusuolen syövän, pääasiassa korkeamman paikallisen uusiutuman riskin vuoksi. Vuonna 1982 Bill Heald esitteli kokonaisen mesorektaalisen poiston (TME), joka on sittemmin osoittautunut vähentävän merkittävästi paikallista uusiutumista. Perioperatiivinen sädehoito ja kemoterapia parantavat tuloksia entisestään; preoperatiivinen kemoradioterapia (CRT) on parempi kuin postoperatiivinen CRT, vähentäen paikallista uusiutumista noin 50 %. Nykyiset National Comprehensive Cancer Network (NCCN) -suositukset suosittelevat siksi "preoperatiivista samanaikaista CRT:tä, jota seuraa radikaali leikkaus" paikallisesti edistyneelle (vaihe II/III) suolenpään syövälle. Viime aikoina kokonainen neoadjuvanttinen hoito (TNT) on hienontanut tätä strategiaa, nostanut patologisen täydellisen vasteasteen (pCR) 20–40 prosenttiin ja jopa 60 prosenttiin, kun se yhdistetään immunoterapiaan.

Neoadjuvantin hoidon jälkeen noin 20 % kasvaimista saavuttaa täydellisen regressio pCR:n kanssa. Jos preoperatiivinen arvio osoittaa kliinisen täydellisen vasteen (cCR), näille potilaille voidaan tarjota elimen säilyttävä "watch-and-wait"-lähestymistapa välittömän TME:n sijaan, säilyttäen sfinkteritoiminto ja elämänlaatu. Habr-Gaman ensimmäisen raportin jälkeen useat tutkimukset ovat vahvistaneet tämän strategian turvallisuuden: watch-and-wait -hoidettujen potilaiden joukossa 15–20 % kehittää uusiutumisen, joista 95 % on paikallisia ja pelastettavissa; 3-vuotiset kaukokantametastaasiprosentit ovat vain 8 % ja 5-vuotinen syöpäspesifinen selviytyminen on 94 %. Näin ollen watch-and-wait on nyt standardi potilaille, joilla on cCR CRT:n jälkeen.

Kuitenkin vain 10–20 % potilaista, jotka lopulta saavuttavat pCR:n, arvioidaan cCR:iksi preoperatiivisesti. Kuvantamisen tai endoskooppiset epävarmuudet (esim. minimaalinen haavautuminen) johtavat usein luokitteluun osittaiseksi vasteeksi (PR) tai lähes-cCR:ksi, mikä estää näiltä potilailta elimen säilyttämisen. Perinteisesti tällaiset potilaat etenevät suoraan TME:hen. Nouseva vaihtoehto on "paikallinen poisto ± pelastus-TME": transanaalinen täyspaksuinen poisto suoritetaan ensin; jos lopullinen patologia osoittaa ypT0-1, lisäleikkausta ei tarvita, kun taas ypT2-3 tai R1-reunat laukaisevat valinnaisen pelastus-TME:n. Tämä riskiluokiteltu lähestymistapa pyrkii säilyttämään elimet hyvissä vastaajissa samalla varmistaen onkologisen turvallisuuden huonoissa vastaajissa.

GRECCAR-2-kokeessa nousi kuitenkin huolenaiheita: aiempi paikallinen poisto voi vaikeuttaa myöhempää TME:tä, vaarantaa sfinkterin säilyttämisen ja lisätä perioperatiivista sairastuvuutta (verenvuoto, infektio, anorektaalinen dysfunktio) ja pitkäaikaista toiminnallista heikkenemistä. Potilaille, joilla on erinomainen kasvaimen regressio CRT:n jälkeen, nämä riskit aiheuttavat dilemman.

Ratkaistaksesi tämän haasteen, ehdotamme tätä kliinistä tutkimusta, jossa arvioidaan, voiko leikkauksen aikainen jääpalapatologian ohjaus paikallisen poiston aikana ylläpitää diagnostista tarkkuutta ja onkologista turvallisuutta samalla vähentäen leikkauskomplikaatioita ja pitkäaikaisia toiminnallisia seurauksia, jotka liittyvät viivästettyyn TME:hen.

Tämä tutkimus on prospektiivinen, yksihaarainen, vaiheen II ylivoimaisuuskokeilu, jonka tarkoituksena on selvittää, voiko valikoiva elimen säilyttävä strategia, joka perustuu välittömään leikkauksen aikaisen jääpalapatologian tuloksiin, saavuttaa suotuisan 2-vuotisen paikallisen kontrollin samalla vähentäen sairastuvuutta matalassa suolenpään syövässä (kasvain ≤5 cm peräaukon yläpuolella) olevilla potilailla, joilla on lähes kliininen täydellinen vaste (lähes-cCR) tai osittainen vaste (jäännöskasvain <2 cm) sädehoidon jälkeen.

Väestö: Aikuiset, joilla on primaari suolenpään adenokarsinooma, joka sijaitsee ≤5 cm peräaukon reunasta ja joilla neoadjuvantin sädehoidon jälkeen arvioidaan olevan lähes-cCR tai osittainen vaste (jäännöskasvain <2 cm).

Interventio: Kaikki osallistujat käyvät läpi paikallisen poiston yleisanestesian alaisena. Näyte lähetetään leikkauksen aikaiselle jääpalapatologialle.

ypT0-1 jääpalapatologiassa → toimenpide päättyy; potilas siirtyy watch-and-waitiin. ypT2-3 tai R1 jääpalapatologiassa → välitön täydentävä kokonainen mesorektaalinen poisto (TME).

Jääpalapatologian ypT1-2, mutta lopullinen paraffinpatologia nostaa vaiheeseen ypT2-3 tai R1 → valinnainen TME 8 viikon kuluessa.

Ensisijainen päätepiste: yhdistetty tulos 2-vuotisesta paikallisen uusiutumisprosentista, leikkauskomplikaatioista (≤30 päivää) ja pitkäaikaisesta toiminnallisesta heikkenemisestä (anorektaaliset, urogenitaaliset ja elämänlaatuasteikot).

Toissijaiset päätepisteet: Yhteensopivuus leikkauksen aikaisen jääpalapatologian ja lopullisen paraffinpatologian välillä, 3-vuotinen tautivapaa selviytyminen (DFS), 3-vuotinen kokonaisselviytyminen (OS), leikkauksenvälttelyprosentti, postoperatiiviset toipumismittarit, elämänlaatupisteet.

Arvioitu osallistujamäärä: 27 osallistujaa.