Selektiv total mesorektal exstirpation baserad på intraoperativ snittfrysning från lokal exstirpation vid rektalcancer som genomgår neoadjuvant kemoradioterapi

Rektalcancer är ett stort globalt hälsobekymmer med hög morbiditet och mortalitet. Dess prognos är generellt sämre än för tjocktarmscancer, främst på grund av en högre risk för lokal återkomst. År 1982 introducerade Bill Heald total mesorektal exstirpation (TME), som sedan dess har visat sig markant minska lokal återkomst. Perioperativ strålbehandling och cellgiftsbehandling förbättrar resultaten ytterligare; preoperativ radiokemoterapi (CRT) är överlägsen postoperativ CRT och minskar lokal återfall med ~50 %. Nuvarande National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-riktlinjer rekommenderar därför "preoperativ samtidig CRT följt av radikal kirurgi" för lokalt avancerad (stadium II/III) rektalcancer. Mer nyligen har total neoadjuvant terapi (TNT) förfinat denna strategi, vilket ökar patologisk komplett respons (pCR) till 20-40 %, och upp till 60 % i kombination med immunterapi.

Efter neoadjuvant behandling uppnår cirka 20 % av tumörerna komplett regression med pCR. Om preoperativ bedömning visar en klinisk komplett respons (cCR), kan dessa patienter erbjudas ett organbevarande "watch-and-wait"-tillvägagångssätt istället för omedelbar TME, vilket bevarar sfinkterfunktion och livskvalitet. Sedan Habr-Gamas första rapport har flera studier bekräftat säkerheten med denna strategi: bland patienter som hanteras med watch-and-wait utvecklar 15-20 % återväxt, varav 95 % är lokala och räddningsbara; 3-åriga avlägsna metastaseringsfrekvenser är endast 8 % och 5-årig cancerspecifik överlevnad är 94 %. Följaktligen är watch-and-wait nu standard för patienter med cCR efter CRT.

Endast 10-20 % av patienter som slutligen uppnår pCR bedöms dock som cCR preoperativt. Bildgivnings- eller endoskopiska osäkerheter (t.ex. minimal ulcerering) leder ofta till klassificering som partiell respons (PR) eller nära-cCR, vilket berövar dessa patienter organbevarande. Traditionellt fortsätter sådana patienter direkt till TME. Ett framväxande alternativ är "lokal exstirpation ± räddnings-TME": transanal fulltjockleks exstirpation utförs först; om slutlig patologi visar ypT0-1 krävs ingen ytterligare kirurgi, medan ypT2-3 eller R1-marginaler utlöser elektiv räddnings-TME. Detta riskstratifierade tillvägagångssätt syftar till att bevara organ hos goda respondenter samtidigt som onkologisk säkerhet säkerställs hos dåliga respondenter.

GRECCAR-2-studien väckte dock oro: tidig lokal exstirpation kan komplicera efterföljande TME, äventyra sfinkterbevarande och öka perioperativ morbiditet (blödning, infektion, anorektal dysfunktion) samt långvarig funktionsnedsättning. För patienter med utmärkt tumörregression efter CRT innebär dessa risker ett dilemma.

För att möta denna utmaning föreslår vi denna kliniska studie, som utvärderar om intraoperativ färsksnittsguide under lokal exstirpation kan upprätthålla diagnostisk noggrannhet och onkologisk säkerhet samtidigt som kirurgiska komplikationer och långvariga funktionsföljder associerade med uppskjuten TME minskas.

Denna studie är en prospektiv, enarms, fas II-superioritetsstudie för att avgöra om en selektiv organbevarande strategi baserad på omedelbara intraoperativa färsksnittsresultat kan uppnå gynnsam 2-årig lokal kontroll samtidigt som morbiditeten minskar hos patienter med låg rektalcancer (tumör ≤5 cm från anus) som har nära klinisk komplett respons (nära-cCR) eller partiell respons (återstående tumör <2 cm) efter strålbehandling.

Population: Vuxna med primärt rektaladenokarcinom beläget ≤5 cm från analkanten som, efter neoadjuvant strålbehandling, bedöms ha nära-cCR eller partiell respons (återstående tumör <2 cm).

Intervention: Alla deltagare genomgår lokal exstirpation under generell anestesi. Provet skickas för intraoperativt färsksnitt.

ypT0-1 på färsksnitt → proceduren avslutas; patienten inleder watch-and-wait. ypT2-3 eller R1 på färsksnitt → omedelbar kompletterande total mesorektal exstirpation (TME).

Färsksnitt ypT1-2 men slutlig paraffinsektion uppgraderad till ypT2-3 eller R1 → elektiv TME inom 8 veckor.

Primärt slutpunkt: ett sammansatt utfall av 2-årig lokal återkomstfrekvens, kirurgiska komplikationer (≤30 dagar) och långvarig funktionsnedsättning (anorektala, urogenitala och livskvalitetsmått).

Sekundära slutpunkter: Överensstämmelse mellan intraoperativ färsksnittspatologi och slutlig paraffinsektionspatologi, 3-årig sjukdomsfri överlevnad (DFS), 3-årig total överlevnad (OS), kirurgibesparingsfrekvens, postoperativa återhämtningsmått, livskvalitetspoäng.

Uppskattad rekrytering: 27 deltagare.