Selektiv Total Mesorectal Excision baseret på intraoperativ frysesnit fra lokal excision ved rektalcancer under neoadjuvant kemoradioterapi

Rektumcancer er en stor global sundhedsbyrde med høj morbiditet og dødelighed. Prognosen er generelt dårligere end for tyktarmskræft, hovedsagelig på grund af en højere risiko for lokal recidiv. I 1982 introducerede Bill Heald total mesorektal excision (TME), som siden har vist sig at reducere lokal recidiv markant. Perioperativ strålebehandling og kemoterapi forbedrer yderligere resultaterne; præoperativ kemoradioterapi (CRT) er overlegen postoperativ CRT og reducerer lokal recidiv med ca. 50%. Nuværende National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-retningslinjer anbefaler derfor "præoperativ samtidig CRT efterfulgt af radikal kirurgi" for lokal fremskreden (stadium II/III) rektumcancer. For nylig har total neoadjuvant terapi (TNT) forfinet denne strategi og øget patologisk komplet respons (pCR)-rater til 20-40 %, og op til 60 % ved kombination med immunterapi.

Efter neoadjuvant behandling opnår ca. 20 % af tumorerne komplet regression med pCR. Hvis præoperativ vurdering viser et klinisk komplet respons (cCR), kan disse patienter tilbydes en organbevarende "watch-and-wait"-tilgang i stedet for umiddelbar TME, hvilket bevarer sfinkterfunktion og livskvalitet. Siden Habr-Gamas første rapport har flere studier bekræftet sikkerheden af denne strategi: blandt patienter håndteret med watch-and-wait udvikler 15-20 % genvækst, hvoraf 95 % er lokale og kan reddes; 3-årige fjernmetastaserater er kun 8 %, og 5-årig cancerspecifik overlevelse er 94 %. Følgelig er watch-and-wait nu standard for patienter med cCR efter CRT.

Dog vurderes kun 10-20 % af patienter, der endelig opnår pCR, som cCR præoperativt. Billeddannende eller endoskopiske usikkerheder (f.eks. minimal ulceration) fører ofte til klassifikation som partiellt respons (PR) eller nær-cCR, hvilket fratager disse patienter organbevaring. Traditionelt fortsætter sådanne patienter direkte til TME. Et nyt alternativ er "lokal excision ± salvage TME": transanal fuldtykningsexcision udføres først; hvis slutpatologi viser ypT0-1, kræves ingen yderligere kirurgi, hvorimod ypT2-3 eller R1-marginer udløser elektiv salvage TME. Denne risikostratificerede tilgang sigter mod at bevare organer hos gode respondenter, samtidig med at onkologisk sikkerhed sikres hos dårlige respondenter.

Men GRECCAR-2-forsøget rejste bekymringer: tidligere lokal excision kan komplicere efterfølgende TME, kompromittere sfinkterbevaring og øge perioperativ morbiditet (blødning, infektion, anorektal dysfunktion) og langvarig funktionsnedsættelse. For patienter med fremragende tumorregression efter CRT udgør disse risici et dilemma.

For at imødegå denne udfordring foreslår vi nærværende kliniske studie, der evaluerer, om intraoperativ frossnitvejledning under lokal excision kan opretholde diagnostisk nøjagtighed og onkologisk sikkerhed, samtidig med at reducere de kirurgiske komplikationer og langvarige funktionelle sekveler forbundet med udskudt TME.

Dette studie er et prospektivt, en-armet, fase II-superioritetsforsøg for at afgøre, om en selektiv organbevarende strategi baseret på øjeblikkelige intraoperative frossnitresultater kan opnå gunstig 2-årig lokal kontrol samtidig med at reducere morbiditet hos patienter med lav rektumcancer (tumor ≤5 cm fra anus), der har et næsten klinisk komplet respons (nær-cCR) eller partiellt respons (resterende tumor <2 cm) efter strålebehandling.

Population: Voksne med primær rektumadenokarcinom lokaliseret ≤5 cm fra analranden, der efter neoadjuvant strålebehandling vurderes at have nær-cCR eller partiellt respons (resterende tumor <2 cm).

Intervention: Alle deltagere gennemgår lokal excision under fuld narkose. Prøven sendes til intraoperativ frossnit.

ypT0-1 på frossnit → procedure afsluttet; patient indgår i watch-and-wait.

ypT2-3 eller R1 på frossnit → øjeblikkelig fuldførelse af total mesorektal excision (TME).

Frossnit ypT1-2, men slutparafinopstilling opgraderet til ypT2-3 eller R1 → elektiv TME inden for 8 uger.

Primært Endepunkt: et sammensat resultat af 2-årig lokal recidivrate, kirurgiske komplikationer (≤30 dage) og langvarig funktionsnedsættelse (anorektale, urogenitale og livskvalitetsskalaer).

Sekundære Endepunkter: Overensstemmelse mellem intraoperativ frossnitpatologi og slutparafinpatologi, 3-årig sygdomsfri overlevelse (DFS), 3-årig total overlevelse (OS), kirurgisparende rate, postoperativ genopretningsmålinger, livskvalitetsscores.

Anslået Indskrivning: 27 deltagere.