Селективная тотальная мезоректальная эксцизия на основе интраоперационного исследования замороженных срезов при местном иссечении рака прямой кишки после неоадъювантной химиолучевой терапии

Рак прямой кишки представляет собой значительную глобальную проблему для здравоохранения с высокой заболеваемостью и смертностью. Его прогноз, как правило, хуже, чем у рака ободочной кишки, в основном из-за более высокого риска местного рецидива. В 1982 году Билл Хилд представил тотальную мезоректальную эксцизию (ТМЭ), которая с тех пор доказала свою способность значительно снижать местный рецидив. Периоперационная лучевая терапия и химиотерапия дополнительно улучшают результаты; предоперационная химиолучевая терапия (ХЛТ) превосходит послеоперационную ХЛТ, сокращая местный рецидив примерно на 50%. Следовательно, текущие рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) предлагают «предоперационную одновременную ХЛТ с последующей радикальной операцией» для местно-распространенного (стадия II/III) рака прямой кишки. В последнее время тотальная неоадъювантная терапия (ТНТ) усовершенствовала эту стратегию, увеличив частоту патологического полного ответа (ППО) до 20–40%, а в комбинации с иммунотерапией — до 60%.

После неоадъювантного лечения примерно у 20% опухолей достигается полная регрессия с ППО. Если предоперационная оценка показывает клинический полный ответ (КПО), этим пациентам может быть предложен органосохраняющий подход «наблюдение и ожидание» вместо немедленной ТМЭ, что позволяет сохранить функцию сфинктера и качество жизни. Со времени первого отчета Хабра-Гамы, многочисленные исследования подтвердили безопасность этой стратегии: среди пациентов, находящихся под наблюдением и ожиданием, у 15–20% наблюдается повторный рост опухоли, 95% из которых являются локальными и излечимыми; 3-летняя частота отдаленных метастазов составляет всего 8%, а 5-летняя выживаемость, связанная с раком, — 94%. Следовательно, «наблюдение и ожидание» в настоящее время является стандартом для пациентов с КПО после ХЛТ.

Однако только у 10–20% пациентов, которые в конечном итоге достигают ППО, предоперационно определяется КПО. Неопределенности визуализации или эндоскопии (например, минимальная изъязвленность) часто приводят к классификации как частичный ответ (ЧО) или почти-КПО, лишая этих пациентов возможности сохранения органа. Традиционно такие пациенты сразу же направляются на ТМЭ. Новой альтернативой является «локальная эксцизия ± сальважная ТМЭ»: сначала выполняется транс-анальная эксцизия на всю толщину стенки; если окончательная патология показывает ypT0-1, дальнейшая операция не требуется, тогда как ypT2-3 или края R1 запускают плановую сальважную ТМЭ. Этот стратифицированный по риску подход направлен на сохранение органов у хороших респондентов, обеспечивая при этом онкологическую безопасность у плохих респондентов.

Однако исследование GRECCAR-2 вызвало опасения: предшествующая локальная эксцизия может осложнить последующую ТМЭ, поставить под угрозу сохранение сфинктера и увеличить периоперационную заболеваемость (кровотечение, инфекция, аноректальная дисфункция) и долгосрочные функциональные нарушения. Для пациентов с отличной регрессией опухоли после ХЛТ эти риски создают дилемму.

Для решения этой задачи мы предлагаем настоящее клиническое исследование, оценивающее, может ли интраоперационное гистологическое исследование замороженных срезов во время локальной эксцизии сохранить диагностическую точность и онкологическую безопасность, одновременно снижая хирургические осложнения и долгосрочные функциональные последствия, связанные с отсроченной ТМЭ.

Это исследование представляет собой проспективное, однорукавное, фазовое II исследование превосходства, направленное на определение, может ли селективная органосохраняющая стратегия, основанная на немедленных интраоперационных результатах исследования замороженных срезов, обеспечить благоприятный 2-летний локальный контроль при одновременном снижении заболеваемости у пациентов с низким раком прямой кишки (опухоль ≤5 см от ануса), у которых наблюдается почти клинический полный ответ (почти-КПО) или частичный ответ (остаточная опухоль <2 см) после лучевой терапии.

Популяция: Взрослые с первичной аденокарциномой прямой кишки, расположенной ≤5 см от анального края, у которых после неоадъювантной лучевой терапии определяется почти-КПО или частичный ответ (остаточная опухоль <2 см).

Вмешательство: Все участники проходят локальную эксцизию под общей анестезией. Образец отправляется на интраоперационное гистологическое исследование замороженных срезов.

ypT0-1 по результатам исследования замороженных срезов → процедура завершена; пациент переходит на «наблюдение и ожидание». ypT2-3 или R1 по результатам исследования замороженных срезов → немедленная завершающая тотальная мезоректальная эксцизия (ТМЭ).

ypT1-2 по результатам исследования замороженных срезов, но окончательный парафиновый срез переклассифицирован в ypT2-3 или R1 → плановая ТМЭ в течение 8 недель.

Первичная конечная точка: составной исход, включающий 2-летнюю частоту локального рецидива, хирургические осложнения (≤30 дней) и долгосрочные функциональные нарушения (по шкалам аноректальной, урогенитальной функций и качества жизни).

Вторичные конечные точки: согласованность между интраоперационной патологией замороженных срезов и окончательной патологией парафиновых срезов, 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ), 3-летняя общая выживаемость (ОВ), частота отказа от операции, показатели послеоперационного восстановления, баллы по шкалам качества жизни.

Предполагаемое количество участников: 27 человек.