Escissione Mesorettale Totale Selettiva Basata su Sezione Intraoperatoria Congelata da Escissione Locale nel Carcinoma del Retto Sottoposto a Chemioradioterapia Neoadiuvante

Il cancro del retto rappresenta un importante onere sanitario globale con elevata morbilità e mortalità. La sua prognosi è generalmente peggiore rispetto al cancro del colon, principalmente a causa di un rischio più elevato di recidiva locale. Nel 1982, Bill Heald introdusse l’escissione totale del mesoretto (TME), che da allora si è dimostrata in grado di ridurre significativamente la recidiva locale. La radioterapia e la chemioterapia perioperatorie migliorano ulteriormente i risultati; la chemioradioterapia preoperatoria (CRT) è superiore alla CRT postoperatoria, riducendo la recidiva locale di circa il 50%. Le attuali linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) raccomandano pertanto "CRT preoperatoria concomitante seguita da chirurgia radicale" per il cancro del retto localmente avanzato (stadio II/III). Più recentemente, la terapia neoadiuvante totale (TNT) ha perfezionato questa strategia, aumentando i tassi di risposta patologica completa (pCR) al 20-40% e fino al 60% se combinata con l’immunoterapia.

Dopo il trattamento neoadiuvante, circa il 20% dei tumori raggiunge una regressione completa con pCR. Se la valutazione preoperatoria mostra una risposta clinica completa (cCR), a questi pazienti può essere offerto un approccio conservativo dell’organo "watch-and-wait" invece di un’immediata TME, preservando la funzione sfinterica e la qualità della vita. Dal primo rapporto di Habr-Gama, numerosi studi hanno confermato la sicurezza di questa strategia: tra i pazienti gestiti con watch-and-wait, il 15-20% sviluppa una ricrescita, il 95% della quale è locale e recuperabile; i tassi di metastasi a distanza a 3 anni sono solo dell’8% e la sopravvivenza specifica per cancro a 5 anni è del 94%. Di conseguenza, il watch-and-wait è ora lo standard per i pazienti con cCR dopo CRT.

Tuttavia, solo il 10-20% dei pazienti che alla fine raggiungono la pCR viene giudicato cCR in fase preoperatoria. Le incertezze di imaging o endoscopiche (ad esempio, ulcerazione minima) spesso portano a una classificazione come risposta parziale (PR) o quasi-cCR, privando questi pazienti della conservazione dell’organo. Tradizionalmente, tali pazienti procedono direttamente alla TME. Un’alternativa emergente è "l’escissione locale ± TME di salvataggio": viene eseguita prima un’escissione transanale a tutto spessore; se l’anatomia patologica finale mostra ypT0-1, non è richiesto ulteriore intervento chirurgico, mentre ypT2-3 o margini R1 attivano una TME di salvataggio elettiva. Questo approccio stratificato per rischio mira a preservare gli organi nei buoni responder garantendo al contempo la sicurezza oncologica nei poor responder.

Tuttavia, lo studio GRECCAR-2 ha sollevato preoccupazioni: una precedente escissione locale potrebbe complicare la TME successiva, compromettere la conservazione dello sfintere e aumentare la morbilità perioperatoria (sanguinamento, infezione, disfunzione anorettale) e il danno funzionale a lungo termine. Per i pazienti con eccellente regressione tumorale dopo CRT, questi rischi pongono un dilemma.

Per affrontare questa sfida, proponiamo il presente studio clinico, valutando se la guida della sezione congelata intraoperatoria durante l’escissione locale possa mantenere l’accuratezza diagnostica e la sicurezza oncologica riducendo al contempo le complicanze chirurgiche e le sequele funzionali a lungo termine associate alla TME differita.

Questo studio è uno studio prospettico, a braccio singolo, di fase II di superiorità per determinare se una strategia selettiva di conservazione dell’organo basata sui risultati immediati della sezione congelata intraoperatoria possa ottenere un favorevole controllo locale a 2 anni riducendo al contempo la morbilità nei pazienti con cancro del retto basso (tumore ≤5 cm dall’ano) che hanno una quasi risposta clinica completa (quasi-cCR) o una risposta parziale (tumore residuo <2 cm) dopo radioterapia.

Popolazione: Adulti con adenocarcinoma rettale primario situato ≤5 cm dal margine anale che, dopo radioterapia neoadiuvante, vengono giudicati avere quasi-cCR o risposta parziale (tumore residuo <2 cm).

Intervento: Tutti i partecipanti si sottopongono a escissione locale in anestesia generale. Il campione viene inviato per sezione congelata intraoperatoria.

ypT0-1 alla sezione congelata → procedura conclusa; il paziente entra nel watch-and-wait. ypT2-3 o R1 alla sezione congelata → immediata completamento dell’escissione totale del mesoretto (TME).

Sezione congelata ypT1-2 ma sezione finale in paraffina aggiornata a ypT2-3 o R1 → TME elettiva entro 8 settimane.

Endpoint primario: un esito composito del tasso di recidiva locale a 2 anni, delle complicanze chirurgiche (≤30 giorni) e del danno funzionale a lungo termine (scale anorettali, urogenitali e di qualità della vita).

Endpoint secondari: Concordanza tra l’anatomia patologica della sezione congelata intraoperatoria e quella della sezione finale in paraffina, sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 3 anni, sopravvivenza globale (OS) a 3 anni, tasso di risparmio chirurgico, metriche di recupero postoperatorio, punteggi di qualità della vita.

Arruolamento stimato: 27 partecipanti.