Excisão Mesorretal Total Seletiva Baseada em Secção Congelada Intraoperatória a Partir de Excisão Local em Cancro Retal Submetido a Quimiorradioterapia Neoadjuvante

O cancro do reto é um importante fardo para a saúde global com elevada morbilidade e mortalidade. O seu prognóstico é geralmente pior do que o do cancro do cólon, em grande parte devido a um maior risco de recidiva local. Em 1982, Bill Heald introduziu a excisão total do mesoretto (TME), que desde então se provou reduzir significativamente a recidiva local. A radioterapia e quimioterapia peri-operatórias melhoram ainda mais os resultados; a quimiorradioterapia pré-operatória (CRT) é superior à CRT pós-operatória, reduzindo a recidiva local em ~50%. As diretrizes atuais da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam, portanto, "CRT pré-operatória concomitante seguida de cirurgia radical" para cancro do reto localmente avançado (estádio II/III). Mais recentemente, a terapia neoadjuvante total (TNT) refinou esta estratégia, aumentando as taxas de resposta patológica completa (pCR) para 20-40%, e até 60% quando combinada com imunoterapia.

Após o tratamento neoadjuvante, aproximadamente 20% dos tumores atingem regressão completa com pCR. Se a avaliação pré-operatória mostrar uma resposta clínica completa (cCR), estes doentes podem ser oferecidos uma abordagem de preservação de órgãos "vigiar e esperar" em vez de TME imediata, preservando a função esfincteriana e a qualidade de vida. Desde o primeiro relatório de Habr-Gama, múltiplos estudos confirmaram a segurança desta estratégia: entre os doentes geridos por vigiar e esperar, 15-20% desenvolvem recrescimento, 95% dos quais são locais e salváveis; as taxas de metástases à distância aos 3 anos são apenas de 8% e a sobrevivência específica por cancro aos 5 anos é de 94%. Consequentemente, vigiar e esperar é agora padrão para doentes com cCR após CRT.

No entanto, apenas 10-20% dos doentes que acabam por atingir pCR são julgados como cCR pré-operatoriamente. Incertezas de imagem ou endoscópicas (por exemplo, ulceração mínima) frequentemente levam à classificação como resposta parcial (PR) ou quase-cCR, privando estes doentes da preservação de órgãos. Tradicionalmente, tais doentes procedem diretamente à TME. Uma alternativa emergente é "excisão local ± TME de salvamento": é realizada primeiro a excisão transanal de espessura total; se a patologia final mostrar ypT0-1, não é necessária mais cirurgia, enquanto ypT2-3 ou margens R1 desencadeiam TME de salvamento eletiva. Esta abordagem estratificada por risco visa preservar órgãos em bons respondedores, garantindo simultaneamente segurança oncológica em maus respondedores.

No entanto, o ensaio GRECCAR-2 levantou preocupações: a excisão local prévia pode complicar a TME subsequente, comprometer a preservação do esfíncter e aumentar a morbilidade peri-operatória (hemorragia, infeção, disfunção anorretal) e o comprometimento funcional a longo prazo. Para doentes com excelente regressão tumoral após CRT, estes riscos apresentam um dilema.

Para enfrentar este desafio, propomos o presente estudo clínico, avaliando se a orientação por secção congelada intra-operatória durante a excisão local pode manter a precisão diagnóstica e a segurança oncológica, reduzindo simultaneamente as complicações cirúrgicas e as sequelas funcionais a longo prazo associadas à TME diferida.

Este estudo é um ensaio prospetivo, de braço único, de fase II de superioridade para determinar se uma estratégia seletiva de preservação de órgãos baseada em resultados imediatos de secção congelada intra-operatória pode alcançar um controlo local favorável aos 2 anos, reduzindo simultaneamente a morbilidade em doentes com cancro do reto baixo (tumor ≤5 cm do ânus) que têm uma resposta clínica quase completa (quase-cCR) ou resposta parcial (tumor residual <2 cm) após radioterapia.

População: Adultos com adenocarcinoma retal primário localizado ≤5 cm da margem anal que, após radioterapia neoadjuvante, são julgados ter quase-cCR ou resposta parcial (tumor residual <2 cm).

Intervenção: Todos os participantes são submetidos a excisão local sob anestesia geral. A amostra é enviada para secção congelada intra-operatória.

ypT0-1 na secção congelada → procedimento concluído; doente entra em vigiar e esperar. ypT2-3 ou R1 na secção congelada → excisão total do mesoretto (TME) de conclusão imediata.

ypT1-2 na secção congelada, mas secção final de parafina reclassificada para ypT2-3 ou R1 → TME eletiva dentro de 8 semanas.

Endpoint Primário: um resultado composto da taxa de recidiva local aos 2 anos, complicações cirúrgicas (≤30 dias) e comprometimento funcional a longo prazo (escalas anorretais, urogenitais e de qualidade de vida).

Endpoints Secundários: Concordância entre a patologia de secção congelada intra-operatória e a patologia de secção de parafina final, sobrevivência livre de doença (DFS) aos 3 anos, sobrevivência global (OS) aos 3 anos, taxa de poupança cirúrgica, métricas de recuperação pós-operatória, pontuações de qualidade de vida.

Inscrição Estimada: 27 participantes.