신보조 화학방사선 요법을 받는 직장암 환자에서 국소 절제술로부터 얻은 수술 중 동결 절편 검사에 기반한 선택적 완전 중간 직장 절제술

직장암은 높은 이환율과 사망률을 보이는 전 세계적인 주요 건강 부담입니다. 직장암의 예후는 일반적으로 대장암보다 더 나쁜데, 이는 주로 국소 재발 위험이 더 높기 때문입니다. 1982년 Bill Heald이 도입한 총장간막절제술(TME)은 이후 국소 재발을 현저히 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 수술 전후 방사선 치료 및 화학 요법은 결과를 더욱 개선합니다; 수술 전 화학방사선 동시 요법(CRT)은 수술 후 CRT보다 우수하여 국소 재발을 약 50% 감소시킵니다. 따라서 현재 미국국립종합암네트워크(NCCN) 가이드라인은 국소 진행성(2기/3기) 직장암에 대해 "수술 전 동시 CRT 후 근치적 수술"을 권장합니다. 최근에는 총 신보조 요법(TNT)이 이 전략을 더욱 세분화하여 병리학적 완전 관해(pCR)율을 20-40%로 증가시켰으며, 면역 요법과 결합할 경우 최대 60%까지 도달합니다.

신보조 치료 후, 약 20%의 종양이 pCR로 완전 퇴행을 달성합니다. 수술 전 평가에서 임상적 완전 관해(cCR)가 확인되면, 이러한 환자들은 즉각적인 TME 대신 항문 괄약근 기능과 삶의 질을 보존하는 장기 보존적 "관찰 대기" 접근법을 선택할 수 있습니다. Habr-Gama의 첫 보고 이후, 여러 연구가 이 전략의 안전성을 확인했습니다: 관찰 대기로 관리된 환자들 중 15-20%에서 재성장이 발생하며, 그중 95%는 국소적이고 구조 가능합니다; 3년 원격 전이율은 단 8%이며, 5년 암 특이적 생존율은 94%입니다. 결과적으로, CRT 후 cCR을 보이는 환자들에게 관찰 대기는 이제 표준 치료법입니다.

그러나 최종적으로 pCR을 달성하는 환자 중 단지 10-20%만이 수술 전에 cCR로 판정됩니다. 영상 또는 내시경적 불확실성(예: 최소 궤양)으로 인해 부분 관해(PR) 또는 근접 cCR로 분류되는 경우가 많아, 이러한 환자들은 장기 보존의 기회를 놓치게 됩니다. 전통적으로, 이러한 환자들은 직접 TME를 진행합니다. 새롭게 부상하는 대안은 "국소 절제술 ± 구조적 TME"입니다: 먼저 경항문 전층 절제술이 수행되며, 최종 병리 결과가 ypT0-1이면 추가 수술이 필요하지 않지만, ypT2-3 또는 R1 절제면이 확인되면 선택적 구조적 TME가 시행됩니다. 이 위험 계층화 접근법은 반응이 좋은 환자에서는 장기를 보존하는 동시에, 반응이 좋지 않은 환자에서는 종양학적 안전성을 보장하는 것을 목표로 합니다.

그러나 GRECCAR-2 시험은 우려를 제기했습니다: 이전의 국소 절제술은 후속 TME를 복잡하게 만들고, 항문 괄약근 보존을 저해하며, 수술 전후 합병증(출혈, 감염, 항문직장 기능 장애)과 장기적 기능 장애를 증가시킬 수 있습니다. CRT 후 우수한 종양 퇴행을 보이는 환자들에게 이러한 위험은 딜레마를 야기합니다.

이러한 문제를 해결하기 위해, 우리는 본 임상 연구를 제안합니다. 이 연구는 국소 절제술 중 수술 중 동결 절편 검사의 지도 하에, 지연된 TME와 관련된 수술적 합병증과 장기적 기능적 후유증을 줄이면서도 진단 정확도와 종양학적 안전성을 유지할 수 있는지 평가합니다.

이 연구는 방사선 치료 후 근접 임상적 완전 관해(near-cCR) 또는 부분 관해(잔류 종양 <2 cm)를 보이는 저위 직장암(항문으로부터 종양 ≤5 cm) 환자에서, 즉각적인 수술 중 동결 절편 결과에 기반한 선택적 장기 보존 전략이 2년 국소 통제율을 유리하게 달성하면서도 이환율을 낮출 수 있는지 확인하기 위한 전향적, 단일 군, 2상 우월성 시험입니다.

대상: 신보조 방사선 치료 후 near-cCR 또는 부분 관해(잔류 종양 <2 cm)로 판정된, 항문 가장자리로부터 ≤5 cm에 위치한 원발성 직장 선암을 가진 성인.

중재: 모든 참가자는 전신 마취 하에 국소 절제술을 받습니다. 절제된 검체는 수술 중 동결 절편 검사를 위해 보내집니다.

동결 절편에서 ypT0-1 → 시술 종료; 환자는 관찰 대기로 전환. 동결 절편에서 ypT2-3 또는 R1 → 즉시 완성 총장간막절제술(TME) 시행.

동결 절편에서 ypT1-2이지만 최종 파라핀 절편에서 ypT2-3 또는 R1로 등급 상향 조정 → 8주 이내 선택적 TME 시행.

주요 종점: 2년 국소 재발율, 수술적 합병증(≤30일), 장기적 기능 장애(항문직장, 비뇨생식기 및 삶의 질 척도)의 복합 결과.

부차적 종점: 수술 중 동결 절편 병리와 최종 파라핀 절편 병리 간 일치도, 3년 무병 생존율(DFS), 3년 전체 생존율(OS), 수술 회피율, 수술 후 회복 지표, 삶의 질 점수.

예상 등록 인원: 27명.