Selektive totale mesorektale Exzision basierend auf intraoperativer Gefrierschnittuntersuchung nach lokaler Exzision bei Rektumkarzinom unter neoadjuvanter Radiochemotherapie

Rektumkarzinom stellt eine bedeutende globale Gesundheitsbelastung mit hoher Morbidität und Mortalität dar. Die Prognose ist im Allgemeinen schlechter als bei Kolonkarzinomen, hauptsächlich aufgrund eines höheren Risikos für lokale Rezidive. 1982 führte Bill Heald die totale mesorektale Exzision (TME) ein, die sich seitdem als deutlich lokalrezidivsenkend erwiesen hat. Perioperative Strahlen- und Chemotherapie verbessern die Ergebnisse weiter; präoperative Radiochemotherapie (CRT) ist der postoperativen CRT überlegen und reduziert lokale Rückfälle um ~50 %. Aktuelle Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) empfehlen daher für lokal fortgeschrittene (Stadium II/III) Rektumkarzinome "präoperative simultane CRT gefolgt von radikaler Chirurgie". In jüngerer Zeit hat die totale neoadjuvante Therapie (TNT) diese Strategie verfeinert, die pathologische Komplettremissionsraten (pCR) auf 20-40 % erhöht und bis zu 60 %, wenn sie mit Immuntherapie kombiniert wird.

Nach neoadjuvanter Behandlung erreichen etwa 20 % der Tumoren eine komplette Regression mit pCR. Wenn die präoperative Beurteilung eine klinische Komplettremission (cCR) zeigt, kann diesen Patienten ein organerhaltender "Watch-and-Wait"-Ansatz angeboten werden, anstatt einer sofortigen TME, was die Sphinkterfunktion und Lebensqualität erhält. Seit dem ersten Bericht von Habr-Gama haben mehrere Studien die Sicherheit dieser Strategie bestätigt: Bei Patienten, die mit Watch-and-Wait behandelt werden, entwickeln 15-20 % ein erneutes Tumorwachstum, davon sind 95 % lokal und sanierbar; die 3-Jahres-Fernmetastasenraten betragen nur 8 % und das 5-Jahres-krebsbedingte Überleben 94 %. Folglich ist Watch-and-Wait nun Standard für Patienten mit cCR nach CRT.

Allerdings werden nur 10-20 % der Patienten, die letztendlich eine pCR erreichen, präoperativ als cCR eingestuft. Bildgebende oder endoskopische Unsicherheiten (z.B. minimale Ulzeration) führen oft zur Klassifizierung als partielle Remission (PR) oder nahe-cCR, was diese Patienten des Organerhalts beraubt. Traditionell werden solche Patienten direkt zur TME überwiesen. Eine aufkommende Alternative ist "lokale Exzision ± Salvage-TME": Zuerst wird eine transanale Vollwandexzision durchgeführt; wenn die endgültige Pathologie ypT0-1 zeigt, ist keine weitere Operation erforderlich, während ypT2-3 oder R1-Ränder eine elektive Salvage-TME auslösen. Dieser risikostratifizierte Ansatz zielt darauf ab, Organe bei guten Respondern zu erhalten, während bei schlechten Respondern die onkologische Sicherheit gewährleistet wird.

Doch die GRECCAR-2-Studie weckte Bedenken: Eine vorherige lokale Exzision kann die nachfolgende TME erschweren, den Sphinktererhalt beeinträchtigen und die perioperative Morbidität (Blutungen, Infektionen, anorektale Dysfunktion) sowie langfristige funktionelle Beeinträchtigungen erhöhen. Für Patienten mit ausgezeichneter Tumorregression nach CRT stellen diese Risiken ein Dilemma dar.

Um diese Herausforderung anzugehen, schlagen wir die vorliegende klinische Studie vor, die untersucht, ob intraoperative Schnellschnittführung während der lokalen Exzision die diagnostische Genauigkeit und onkologische Sicherheit aufrechterhalten kann, während sie die chirurgischen Komplikationen und langfristigen funktionellen Folgen im Zusammenhang mit aufgeschobener TME reduziert.

Diese Studie ist eine prospektive, einarmige Phase-II-Überlegenheitsstudie, um zu bestimmen, ob eine selektive organerhaltende Strategie basierend auf sofortigen intraoperativen Schnellschnittergebnissen eine günstige 2-Jahres-Lokalkontrolle erreichen kann, während sie die Morbidität bei Patienten mit tiefsitzendem Rektumkarzinom (Tumor ≤5 cm vom Anus) senkt, die nach Strahlentherapie eine nahe klinische Komplettremission (nahe-cCR) oder partielle Remission (Resttumor <2 cm) aufweisen.

Population: Erwachsene mit primärem Rektumadenokarzinom ≤5 cm von der Analkante, die nach neoadjuvanter Strahlentherapie als nahe-cCR oder partielle Remission (Resttumor <2 cm) eingestuft werden.

Intervention: Alle Teilnehmer unterziehen sich einer lokalen Exzision in Vollnarkose. Das Präparat wird zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gesandt.

ypT0-1 im Schnellschnitt → Verfahren abgeschlossen; Patient tritt in Watch-and-Wait ein. ypT2-3 oder R1 im Schnellschnitt → sofortige Komplettierung mit totaler mesorektaler Exzision (TME).

Schnellschnitt ypT1-2, aber endgültige Paraffinschnitt-Umstufung zu ypT2-3 oder R1 → elektive TME innerhalb von 8 Wochen.

Primärer Endpunkt: ein zusammengesetztes Ergebnis aus 2-Jahres-Lokalrezidivrate, chirurgischen Komplikationen (≤30 Tage) und langfristiger funktioneller Beeinträchtigung (anorektale, urogenitale und Lebensqualitätsskalen).

Sekundäre Endpunkte: Übereinstimmung zwischen intraoperativer Schnellschnittpathologie und endgültiger Paraffinschnittpathologie, 3-Jahres-krankheitsfreies Überleben (DFS), 3-Jahres-Gesamtüberleben (OS), Operationsvermeidungsrate, postoperative Genesungsmetriken, Lebensqualitätsscores.

Geschätzte Teilnehmerzahl: 27 Probanden.