Exérèse totale du mésorectum sélective basée sur l'analyse extemporopératoire après exérèse locale dans le cancer rectal sous chimiothérapie néoadjuvante

Le cancer rectal constitue un fardeau majeur pour la santé mondiale, avec une morbidité et une mortalité élevées. Son pronostic est généralement moins favorable que celui du cancer du côlon, principalement en raison d'un risque plus élevé de récidive locale. En 1982, Bill Heald a introduit l'exérèse totale du mésorectum (ETM), qui s'est depuis avérée réduire de manière significative les récidives locales. La radiothérapie et la chimiothérapie péri-opératoires améliorent encore les résultats ; la radiochimiothérapie préopératoire (RCT) est supérieure à la RCT postopératoire, réduisant les récidives locales d'environ 50 %. Les directives actuelles du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommandent donc « une RCT préopératoire concomitante suivie d'une chirurgie radicale » pour le cancer rectal localement avancé (stade II/III). Plus récemment, le traitement néoadjuvant total (TNT) a affiné cette stratégie, augmentant les taux de réponse pathologique complète (pCR) à 20-40 %, et jusqu'à 60 % lorsqu'il est combiné à l'immunothérapie.

Après un traitement néoadjuvant, environ 20 % des tumeurs atteignent une régression complète avec une pCR. Si l'évaluation préopératoire montre une réponse clinique complète (cCR), ces patients peuvent se voir proposer une approche conservatrice « surveillance active » au lieu d'une ETM immédiate, préservant ainsi la fonction sphinctérienne et la qualité de vie. Depuis le premier rapport de Habr-Gama, de multiples études ont confirmé la sécurité de cette stratégie : parmi les patients pris en charge par surveillance active, 15-20 % présentent une repousse, dont 95 % sont locales et curables ; les taux de métastases à distance à 3 ans ne sont que de 8 % et la survie spécifique au cancer à 5 ans est de 94 %. Par conséquent, la surveillance active est désormais la norme pour les patients présentant une cCR après RCT.

Cependant, seulement 10-20 % des patients qui finissent par atteindre une pCR sont jugés cCR en préopératoire. Les incertitudes d'imagerie ou endoscopiques (par exemple, une ulcération minimale) conduisent souvent à une classification en réponse partielle (PR) ou quasi-cCR, privant ainsi ces patients d'une préservation d'organe. Traditionnellement, ces patients subissent directement une ETM. Une alternative émergente est « l'exérèse locale ± ETM de rattrapage » : une exérèse trans-anale de pleine épaisseur est réalisée en premier ; si l'anatomopathologie finale montre ypT0-1, aucune chirurgie supplémentaire n'est nécessaire, tandis que ypT2-3 ou des marges R1 déclenchent une ETM de rattrapage élective. Cette approche stratifiée par risque vise à préserver les organes chez les bons répondeurs tout en garantissant la sécurité oncologique chez les mauvais répondeurs.

Pourtant, l'essai GRECCAR-2 a soulevé des inquiétudes : une exérèse locale préalable peut compliquer une ETM ultérieure, compromettre la préservation du sphincter, et augmenter la morbidité péri-opératoire (saignements, infections, dysfonctionnement anorectal) et les déficiences fonctionnelles à long terme. Pour les patients présentant une excellente régression tumorale après RCT, ces risques posent un dilemme.

Pour relever ce défi, nous proposons la présente étude clinique, évaluant si le guidage par coupe congelée peropératoire pendant l'exérèse locale peut maintenir la précision diagnostique et la sécurité oncologique tout en réduisant les complications chirurgicales et les séquelles fonctionnelles à long terme associées à une ETM différée.

Cette étude est un essai prospectif, monobras, de phase II de supériorité visant à déterminer si une stratégie sélective de préservation d'organe basée sur les résultats immédiats de coupe congelée peropératoire peut atteindre un contrôle local favorable à 2 ans tout en réduisant la morbidité chez les patients atteints d'un cancer rectal bas (tumeur ≤5 cm de l'anus) qui présentent une réponse clinique quasi complète (quasi-cCR) ou une réponse partielle (tumeur résiduelle <2 cm) après radiothérapie.

Population : Adultes atteints d'un adénocarcinome rectal primaire situé ≤5 cm de la marge anale qui, après radiothérapie néoadjuvante, sont jugés avoir une quasi-cCR ou une réponse partielle (tumeur résiduelle <2 cm).

Intervention : Tous les participants subissent une exérèse locale sous anesthésie générale. Le prélèvement est envoyé pour coupe congelée peropératoire.

ypT0-1 sur coupe congelée → procédure terminée ; le patient entre en surveillance active. ypT2-3 ou R1 sur coupe congelée → exérèse totale du mésorectum (ETM) de complétion immédiate.

Coupe congelée ypT1-2 mais coupe en paraffine finale reclassée en ypT2-3 ou R1 → ETM élective dans les 8 semaines.

Critère d'évaluation principal : un critère composite comprenant le taux de récidive locale à 2 ans, les complications chirurgicales (≤30 jours) et les déficiences fonctionnelles à long terme (échelles anorectales, urogénitales et de qualité de vie).

Critères d'évaluation secondaires : Concordance entre l'anatomopathologie de coupe congelée peropératoire et l'anatomopathologie de coupe en paraffine finale, survie sans maladie (SSM) à 3 ans, survie globale (SG) à 3 ans, taux d'évitement de chirurgie, mesures de récupération postopératoire, scores de qualité de vie.

Inclusion estimée : 27 participants.