真菌性膿胸

膿胸は、世界的に見ても罹患率と死亡率の重要な原因の一つである。 胸膜腔感染症の大部分は細菌性であるが、真菌性膿胸は明確かつますます認識されるようになっている臨床的実体であり、典型的な細菌性膿胸と比較して、死亡率が著しく高く、治療経過もより複雑である。 真菌性膿胸は、重篤な併存疾患や医療関連曝露（例：最近の胸部手術、長期抗菌薬投与、消化管穿孔、または免疫抑制）を有する患者に最も多く発生し、しばしばカンジダ属またはアスペルギルス属によるものである。 報告されている粗死亡率は40～70％の範囲であり、これは細菌性膿胸よりもかなり高い[1, 2]。

真菌性膿胸の標準的な管理は、迅速な胸膜ドレナージと全身性抗真菌療法の併用、および適応がある場合、分房化、肺の癒着、または持続性敗血症が存在する際の外科的介入（被膜剥離またはデブリードマン）からなる[3]。 しかし、多くの患者が高齢者、免疫不全者、または外科的適応が乏しいため、外科的治療はしばしば高リスクである。 外科的処置が行われた場合でも、真菌性膿胸は、細菌性膿胸と比較して、術中・術後合併症の増加と入院期間の延長と関連している[4]。 これらの課題は、胸膜滅菌を強化し、敗血症を制御し、最終的な外科手術を回避するか、その時期を最適化できる補助的または代替的戦略の必要性を強調している。

ボリコナゾールは、第二世代トリアゾール系抗真菌薬であり、アスペルギルス属およびカンジダ属に対して優れた活性を示し、全身投与時に良好な胸膜腔移行性を有する[5]。 抗真菌薬の局所投与（胸腔内直接投与）は、アムホテリシンBやボリコナゾールなどの薬剤を用いた有望な結果とともに、散発的な報告で記載されている[6-8]。 胸膜洗浄（胸腔内洗浄）により、感染した胸膜表面で高い局所薬物濃度が得られ、全身毒性を最小限に抑えながら真菌の除去を改善する。 症例報告では、外科的被膜剥離を受けることができなかった患者において、補助療法または緩和措置としての胸腔内抗真菌洗浄を用いた成功例が示されている[7-9]。

これらの有望な知見にもかかわらず、真菌性膿胸に対するボリコナゾールを用いた胸膜洗浄の有効性と安全性を評価する前向きエビデンスは依然として不足している。 このギャップに対処するため、我々は、確定診断された真菌性膿胸患者におけるボリコナゾールを用いた胸膜洗浄の転帰を評価する前向きコホート研究を設計した。 主目的は、(1)外科的被膜剥離前の補助療法としての胸腔内ボリコナゾール洗浄の有効性、および(2)外科的適応のない患者に対する緩和オプションとしての可能性を評価することである。 副次評価項目には、胸膜滅菌率、臨床的改善、外科手術への移行、入院期間、および治療関連有害事象が含まれる。 本研究は、特に高リスクおよび資源が限られた環境における真菌性膿胸の管理を最適化するための局所抗真菌療法の役割を支持する臨床的エビデンスを提供することを目的としている。