Empyème thoracique fongique

L'empyème thoracique reste une cause importante de morbidité et de mortalité dans le monde. Bien que la grande majorité des infections de l'espace pleural soient bactériennes, l'empyème fongique est une entité clinique distincte et de plus en plus reconnue qui présente une mortalité considérablement plus élevée et une évolution thérapeutique plus complexe que l'empyème bactérien typique. L'empyème fongique survient le plus souvent chez des patients présentant des comorbidités importantes ou des expositions aux soins de santé (par exemple, chirurgie thoracique récente, antibiothérapie prolongée, perforation gastro-intestinale ou immunosuppression) et est fréquemment dû à des espèces de Candida ou d'Aspergillus. Les taux de mortalité brute rapportés varient entre 40 et 70 %, ce qui est considérablement plus élevé que pour l'empyème bactérien [1, 2].

La prise en charge standard de l'empyème fongique associe un drainage pleural rapide à une thérapie antifongique systémique et, si indiqué, une intervention chirurgicale (décortication ou débridement) en présence de cloisonnement, de poumon piégé ou de sepsis persistant [3]. Cependant, le traitement chirurgical est souvent à haut risque car de nombreux patients sont âgés, immunodéprimés ou de mauvais candidats à la chirurgie. Même lorsque la chirurgie est réalisée, l'empyème fongique est associé à une augmentation des complications per- et postopératoires et à une hospitalisation prolongée par rapport à l'empyème bactérien [4]. Ces défis soulignent la nécessité de stratégies complémentaires ou alternatives qui peuvent améliorer la stérilisation pleurale, contrôler le sepsis et soit éviter soit optimiser le moment de la chirurgie définitive.

Le voriconazole, un antifongique triazolé de deuxième génération, démontre une excellente activité contre les espèces d'Aspergillus et de Candida et présente une bonne pénétration dans l'espace pleural lorsqu'il est administré par voie systémique [5]. L'administration locale d'agents antifongiques directement dans la cavité pleurale a été décrite dans des rapports isolés, avec des résultats encourageants utilisant des agents tels que l'amphotéricine B et le voriconazole [6-8]. Le lavage pleural (irrigation intrapleurale) permet d'obtenir des concentrations locales élevées du médicament à la surface pleurale infectée, améliorant l'élimination fongique tout en minimisant la toxicité systémique. Des rapports de cas ont démontré des résultats réussis en utilisant le lavage antifongique intrapleural comme thérapie complémentaire ou comme mesure palliative chez des patients qui ne pouvaient subir de décortication chirurgicale [7-9].

Malgré ces résultats encourageants, il existe encore un manque de preuves prospectives évaluant l'efficacité et la sécurité du lavage pleural avec le voriconazole dans l'empyème fongique. Pour combler cette lacune, nous avons conçu une étude de cohorte prospective pour évaluer les résultats du lavage pleural avec le voriconazole chez des patients atteints d'empyème fongique confirmé. Les objectifs principaux sont d'évaluer (1) l'efficacité du lavage au voriconazole intrapleural comme complément avant la décortication chirurgicale et (2) son potentiel comme option palliative pour les patients inaptes à la chirurgie. Les résultats secondaires comprennent les taux de stérilisation pleurale, l'amélioration clinique, la conversion à la chirurgie, la durée du séjour hospitalier et les effets indésirables liés au traitement. Cette étude vise à fournir des preuves cliniques soutenant le rôle de la thérapie antifongique locale dans l'optimisation de la prise en charge de l'empyème fongique, en particulier dans des contextes à haut risque et à ressources limitées.