Schimmel Empyema Thoracis

Empyema thoracis blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Hoewel de overgrote meerderheid van pleuraholte-infecties bacterieel is, is schimmel-empyeem een aparte en steeds vaker erkende klinische entiteit die aanzienlijk hogere mortaliteit en een complexer therapeutisch beloop kent dan typisch bacterieel empyeem. Schimmel-empyeem komt het meest voor bij patiënten met significante comorbiditeiten of blootstellingen aan de gezondheidszorg (bijv. recente thoraxchirurgie, langdurige antibiotica, gastro-intestinale perforatie of immunosuppressie) en wordt vaak veroorzaakt door Candida- of Aspergillus-soorten. Gerapporteerde ruwe mortaliteitscijfers variëren tussen 40-70%, wat aanzienlijk hoger is dan voor bacterieel empyeem [1, 2].

Standaardbehandeling van schimmel-empyeem combineert tijdige pleuradrainage met systemische antischimmeltherapie en, indien geïndiceerd, chirurgische interventie (decorticatie of debridement) bij aanwezigheid van lokalisatie, gevangen long of aanhoudende sepsis [3]. Chirurgische behandeling is echter vaak hoogrisico omdat veel patiënten oud, immuungecompromitteerd of slechte chirurgische kandidaten zijn. Zelfs wanneer chirurgie wordt uitgevoerd, is schimmel-empyeem geassocieerd met meer intra- en postoperatieve complicaties en langere ziekenhuisopname vergeleken met bacterieel empyeem [4]. Deze uitdagingen onderstrepen de behoefte aan aanvullende of alternatieve strategieën die pleurale sterilisatie kunnen verbeteren, sepsis kunnen beheersen en definitieve chirurgie kunnen voorkomen of de timing ervan kunnen optimaliseren.

Voriconazol, een tweede generatie triazool-antischimmelmiddel, vertoont uitstekende activiteit tegen Aspergillus- en Candida-soorten en heeft gunstige penetratie in de pleuraholte bij systemische toediening [5]. Lokale toediening van antischimmelmiddelen rechtstreeks in de pleuraholte is beschreven in geïsoleerde rapporten, met bemoedigende resultaten met middelen zoals amfotericine B en voriconazol [6-8]. Pleurale spoeling (intrapleurale irrigatie) maakt hoge lokale geneesmiddelconcentraties mogelijk aan het geïnfecteerde pleuraoppervlak, wat de schimmelklaring verbetert terwijl systemische toxiciteit wordt geminimaliseerd. Casusrapporten hebben succesvolle resultaten aangetoond met intrapleurale antischimmelspoeling als aanvullende therapie of als palliatieve maatregel bij patiënten die geen chirurgische decorticatie konden ondergaan [7-9].

Ondanks deze bemoedigende bevindingen is er een gebrek aan prospectief bewijs dat de werkzaamheid en veiligheid van pleurale spoeling met voriconazol bij schimmel-empyeem evalueert. Om deze kloof te dichten, hebben we een prospectieve cohortstudie ontworpen om de resultaten van pleurale spoeling met voriconazol bij patiënten met bevestigd schimmel-empyeem te beoordelen. De primaire doelstellingen zijn om te evalueren (1) de effectiviteit van intrapleurale voriconazolspoeling als aanvulling vóór chirurgische decorticatie en (2) het potentieel als palliatieve optie voor patiënten die niet geschikt zijn voor chirurgie. Secundaire uitkomsten omvatten pleurale sterilisatiepercentages, klinische verbetering, conversie naar chirurgie, ziekenhuisverblijfsduur en behandeling-gerelateerde bijwerkingen. Deze studie beoogt klinisch bewijs te leveren ter ondersteuning van de rol van lokale antischimmeltherapie bij het optimaliseren van de behandeling van schimmel-empyeem, met name in hoogrisico- en middelenbeperkte omgevingen.