Empiema Torácico Fúngico

O empiema torácico continua a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Embora a grande maioria das infeções do espaço pleural sejam bacterianas, o empiema fúngico é uma entidade clínica distinta e cada vez mais reconhecida, que apresenta uma mortalidade substancialmente mais elevada e um curso terapêutico mais complexo do que o empiema bacteriano típico. O empiema fúngico ocorre mais frequentemente em doentes com comorbilidades significativas ou exposições a cuidados de saúde (por exemplo, cirurgia torácica recente, antibióticos prolongados, perfuração gastrointestinal ou imunossupressão) e é frequentemente causado por espécies de Candida ou Aspergillus. As taxas de mortalidade bruta relatadas variam entre 40-70%, valores consideravelmente superiores aos do empiema bacteriano [1, 2].

O tratamento padrão do empiema fúngico combina drenagem pleural atempada com terapia antifúngica sistémica e, quando indicado, intervenção cirúrgica (decorticação ou desbridamento) na presença de loculação, pulmão aprisionado ou sépsis persistente [3]. No entanto, o tratamento cirúrgico é frequentemente de alto risco porque muitos doentes são idosos, imunocomprometidos ou maus candidatos cirúrgicos. Mesmo quando a cirurgia é realizada, o empiema fúngico está associado a um aumento das complicações intra e pós-operatórias e a uma hospitalização prolongada em comparação com o empiema bacteriano [4]. Estes desafios sublinham a necessidade de estratégias adjuvantes ou alternativas que possam melhorar a esterilização pleural, controlar a sépsis e evitar ou otimizar o momento da cirurgia definitiva.

O voriconazol, um antifúngico triazol de segunda geração, demonstra excelente atividade contra espécies de Aspergillus e Candida e tem uma penetração favorável no espaço pleural quando administrado sistemicamente [5]. A administração local de agentes antifúngicos diretamente na cavidade pleural foi descrita em relatos isolados, com resultados encorajadores utilizando agentes como a anfotericina B e o voriconazol [6-8]. A lavagem pleural (irrigação intrapleural) permite altas concentrações locais do fármaco na superfície pleural infetada, melhorando a eliminação fúngica e minimizando a toxicidade sistémica. Relatos de casos demonstraram resultados bem-sucedidos utilizando a lavagem antifúngica intrapleural como terapia adjuvante ou como medida paliativa em doentes que não puderam ser submetidos a decorticação cirúrgica [7-9].

Apesar destes achados encorajadores, continua a haver uma escassez de evidência prospetiva a avaliar a eficácia e segurança da lavagem pleural com voriconazol no empiema fúngico. Para colmatar esta lacuna, concebemos um estudo de coorte prospetivo para avaliar os resultados da lavagem pleural com voriconazol em doentes com empiema fúngico confirmado. Os objetivos primários são avaliar (1) a eficácia da lavagem intrapleural com voriconazol como adjuvante antes da decorticação cirúrgica e (2) o seu potencial como opção paliativa para doentes inaptos para cirurgia. Os resultados secundários incluem taxas de esterilização pleural, melhoria clínica, conversão para cirurgia, duração da hospitalização e efeitos adversos relacionados com o tratamento. Este estudo visa fornecer evidência clínica que apoie o papel da terapia antifúngica local na otimização do tratamento do empiema fúngico, particularmente em contextos de alto risco e recursos limitados.