Pilzempyem des Thorax

Empyema thoracis bleibt weltweit eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität. Während die überwiegende Mehrheit der Pleurahöhleninfektionen bakteriell bedingt ist, stellt das Pilzempyem eine eigenständige und zunehmend anerkannte klinische Entität dar, die eine deutlich höhere Mortalität und einen komplexeren therapeutischen Verlauf als das typische bakterielle Empyem aufweist. Pilzempyeme treten am häufigsten bei Patienten mit signifikanten Komorbiditäten oder medizinischen Expositionen auf (z. B. kürzliche Thoraxchirurgie, langfristige Antibiotikatherapie, gastrointestinale Perforation oder Immunsuppression) und werden häufig durch Candida- oder Aspergillus-Arten verursacht. Berichtete Rohmortalitätsraten liegen zwischen 40-70 %, was deutlich höher ist als bei bakteriellen Empyemen [1, 2].

Das Standardmanagement von Pilzempyemen kombiniert eine umgehende Pleuradrainage mit systemischer Antimykotikatherapie und, falls indiziert, chirurgische Intervention (Dekortikation oder Débridement) bei Vorliegen von Lokulationen, eingeschlossener Lunge oder persistierender Sepsis [3]. Die chirurgische Behandlung ist jedoch häufig mit hohem Risiko verbunden, da viele Patienten älter, immunsupprimiert oder chirurgisch ungeeignet sind. Selbst bei Durchführung einer Operation ist das Pilzempyem im Vergleich zum bakteriellen Empyem mit erhöhten intra- und postoperativen Komplikationen sowie verlängerter Hospitalisierung verbunden [4]. Diese Herausforderungen unterstreichen die Notwendigkeit adjuvanter oder alternativer Strategien, die die Pleurasterilisation verbessern, die Sepsis kontrollieren und entweder eine definitive Operation verhindern oder deren Zeitpunkt optimieren können.

Voriconazol, ein Antimykotikum der zweiten Generation aus der Triazol-Klasse, zeigt eine ausgezeichnete Wirksamkeit gegen Aspergillus- und Candida-Arten und weist bei systemischer Verabreichung eine günstige Penetration in den Pleuraraum auf [5]. Die lokale Verabreichung von Antimykotika direkt in die Pleurahöhle wurde in Einzelfallberichten beschrieben, mit ermutigenden Ergebnissen unter Verwendung von Wirkstoffen wie Amphotericin B und Voriconazol [6-8]. Die Pleuralavage (intrapleurale Spülung) ermöglicht hohe lokale Wirkstoffkonzentrationen an der infizierten Pleuraoberfläche, verbessert die Pilzelimination und minimiert gleichzeitig die systemische Toxizität. Fallberichte haben erfolgreiche Ergebnisse mit intrapleuraler Antimykotika-Lavage als adjuvante Therapie oder als palliative Maßnahme bei Patienten gezeigt, die sich keiner chirurgischen Dekortikation unterziehen konnten [7-9].

Trotz dieser ermutigenden Befunde gibt es weiterhin einen Mangel an prospektiven Belegen, die die Wirksamkeit und Sicherheit der Pleuralavage mit Voriconazol bei Pilzempyemen bewerten. Um diese Lücke zu schließen, haben wir eine prospektive Kohortenstudie konzipiert, um die Ergebnisse der Pleuralavage mit Voriconazol bei Patienten mit bestätigtem Pilzempyem zu bewerten. Die primären Ziele sind die Bewertung (1) der Wirksamkeit der intrapleuralen Voriconazol-Lavage als Adjuvans vor chirurgischer Dekortikation und (2) ihres Potenzials als palliative Option für chirurgisch ungeeignete Patienten. Sekundäre Endpunkte umfassen Pleurasterilisationsraten, klinische Verbesserung, Konversion zur Operation, Krankenhausaufenthaltsdauer und behandlungsbedingte Nebenwirkungen. Diese Studie zielt darauf ab, klinische Evidenz bereitzustellen, die die Rolle der lokalen Antimykotikatherapie bei der Optimierung des Managements von Pilzempyemen unterstützt, insbesondere in Hochrisiko- und ressourcenbeschränkten Umgebungen.