Svampempyem i thorax

Empyema thoracis förblir en viktig orsak till morbiditet och mortalitet världen över. Medan den överväldigande majoriteten av pleurautrymmesinfektioner är bakteriella, är svampempyem en distinkt och allt mer erkänd klinisk enhet som medför betydligt högre mortalitet och en mer komplex terapeutisk förlopp jämfört med typiskt bakteriellt empyem. Svampempyem uppstår vanligast hos patienter med betydande komorbiditeter eller sjukvårdsexponeringar (t.ex. nyligen genomgången torakalkirurgi, långvarig antibiotikabehandling, gastrointestinal perforation eller immunosuppression) och är ofta orsakad av Candida eller Aspergillus arter. Rapporterade råa mortalitetsfrekvenser varierar mellan 40-70%, vilket är betydligt högre än för bakteriellt empyem [1, 2].

Standardbehandling av svampempyem kombinerar snabb pleural dränage med systemisk antimykotisk terapi och, när indikerat, kirurgiskt ingrepp (dekortikation eller debridement) i närvaro av lokulation, infångad lunga eller ihållande sepsis [3]. Kirurgisk behandling är dock ofta högrisk eftersom många patienter är äldre, immunförsvagade eller dåliga kirurgiska kandidater. Även när kirurgi utförs är svampempyem associerat med ökade intra- och postoperativa komplikationer och förlängd sjukhusvistelse jämfört med bakteriellt empyem [4]. Dessa utmaningar understryker behovet av kompletterande eller alternativa strategier som kan förbättra pleural sterilisering, kontrollera sepsis och antingen undvika eller optimera tidpunkten för definitiv kirurgi.

Vorikonazol, en andra generationens triazolantimykotikum, uppvisar utmärkt aktivitet mot Aspergillus och Candida arter och har gynnsam pleuralutrymmespenetration vid systemisk administrering [5]. Lokal administrering av antimykotiska medel direkt i pleuralhålan har beskrivits i isolerade rapporter, med uppmuntrande resultat med medel som amfotericin B och vorikonazol [6-8]. Pleural lavage (intrapleural irrigation) möjliggör höga lokala läkemedelskoncentrationer vid den infekterade pleuralytan, förbättrar svamprensning samtidigt som systemisk toxicitet minimeras. Fallrapporter har demonstrerat framgångsrika resultat med intrapleural antimykotisk lavage som kompletterande terapi eller som palliativ åtgärd hos patienter som inte kunde genomgå kirurgisk dekortikation [7-9].

Trots dessa uppmuntrande fynd finns det fortfarande en brist på prospektiva bevis som utvärderar effektiviteten och säkerheten hos pleural lavage med vorikonazol vid svampempyem. För att adressera denna kunskapslucka designade vi en prospektiv kohortstudie för att bedöma utfallen av pleural lavage med vorikonazol hos patienter med bekräftat svampempyem. De primära målen är att utvärdera (1) effektiviteten av intrapleural vorikonazol lavage som kompletterande åtgärd före kirurgisk dekortikation och (2) dess potential som ett palliativt alternativ för patienter som inte är lämpade för kirurgi. Sekundära utfall inkluderar pleural sterilisering frekvenser, klinisk förbättring, konvertering till kirurgi, längd på sjukhusvistelse och behandlingsrelaterade biverkningar. Denna studie syftar till att tillhandahålla kliniska bevis som stöder rollen av lokal antimykotisk terapi för att optimera behandlingen av svampempyem, särskilt i högrisk- och resurssnåla miljöer.