Plísňový empyém hrudníku

Empyema thoracis zůstává celosvětově významnou příčinou morbidity a mortality. Zatímco naprostá většina infekcí pleurálního prostoru je bakteriální, plísňové empyém je specifickou a stále častěji rozpoznávanou klinickou entitou, která má podstatně vyšší mortalitu a složitější léčebný průběh než typické bakteriální empyém. Plísňové empyém se nejčastěji vyskytuje u pacientů s významnými komorbiditami nebo zdravotními expozicemi (např. nedávná hrudní operace, dlouhodobá antibiotická léčba, perforace gastrointestinálního traktu nebo imunosuprese) a je často způsoben druhy Candida nebo Aspergillus. Hlášené hrubé míry mortality se pohybují mezi 40-70 %, což je výrazně vyšší než u bakteriálního empyému [1, 2].

Standardní léčba plísňového empyému kombinuje včasnou pleurální drenáž se systémovou antimykotickou terapií a v indikovaných případech chirurgický zákrok (dekoritikace nebo debridement) při přítomnosti lokalizace, uvězněné plíce nebo přetrvávající sepse [3]. Chirurgická léčba je však často vysoce riziková, protože mnoho pacientů je starších, imunokompromitovaných nebo nevhodných kandidátů pro chirurgii. I když je chirurgický zákrok proveden, plísňové empyém je ve srovnání s bakteriálním empyémem spojeno se zvýšenými intra- a pooperačními komplikacemi a prodlouženou hospitalizací [4]. Tyto výzvy zdůrazňují potřebu doplňkových nebo alternativních strategií, které mohou zlepšit sterilizaci pleury, kontrolovat sepsi a buď zabránit, nebo optimalizovat načasování definitivní chirurgie.

Vorikonazol, antimykotikum druhé generace triazolů, vykazuje vynikající aktivitu proti druhům Aspergillus a Candida a má při systémovém podání příznivou penetraci do pleurálního prostoru [5]. Lokální podávání antimykotik přímo do pleurální dutiny bylo popsáno v ojedinělých zprávách s povzbudivými výsledky u látek jako amfotericin B a vorikonazol [6-8]. Pleurální laváž (intrapleurální irigace) umožňuje vysoké lokální koncentrace léčiva na infikovaném pleurálním povrchu, což zlepšuje odstranění plísní a minimalizuje systémovou toxicitu. Kazuistiky prokázaly úspěšné výsledky při použití intrapleurální antimykotické laváže jako doplňkové terapie nebo jako paliativního opatření u pacientů, kteří nemohli podstoupit chirurgickou dekoritikaci [7-9].

Navzdory těmto povzbudivým zjištěním stále existuje nedostatek prospektivních důkazů hodnotících účinnost a bezpečnost pleurální laváže s vorikonazolem u plísňového empyému. Abychom tuto mezeru zaplnili, navrhli jsme prospektivní kohortovou studii k posouzení výsledků pleurální laváže s vorikonazolem u pacientů s potvrzeným plísňovým empyémem. Hlavními cíli jsou vyhodnotit (1) účinnost intrapleurální laváže vorikonazolem jako doplňku před chirurgickou dekoritikací a (2) její potenciál jako paliativní možnosti pro pacienty nevhodné k chirurgii. Vedlejšími výsledky zahrnují míry sterilizace pleury, klinické zlepšení, konverzi k chirurgii, délku hospitalizace a nežádoucí účinky související s léčbou. Tato studie si klade za cíl poskytnout klinické důkazy podporující roli lokální antimykotické terapie v optimalizaci léčby plísňového empyému, zejména ve vysoce rizikových a zdrojově omezených prostředích.